WONCA 2023 – L’ecografia point-of-care in medicina generale ha bisogno di regole

“Le principali barriere alla diffusione dell’ecografia in medicina generale (MMG) sono la mancanza di un adeguato compenso da parte dei sistemi sanitari e di una formazione specifica” ha spiegato Troels Mengel-Jørgensen, membro del Danish College of General Practitioners, che ha sottolineato come anche nelle scuole di specialità per la medicina di famiglia si trascuri questo importante strumento. Insieme alla collega Victoria Hultén, il gruppo di medici di famiglia danesi ha analizzato i dati presenti in letteratura e sviluppato alcune raccomandazioni di buon uso.

La mappa degli utilizzatori

“Nel 2015 avevamo condotto uno studio sulle esperienze europee di utilizzo dell’ecografia in medicina territoriale. I risultati sono stati pubblicati sullo European Journal of General Practice e mostravano un’ampia variabilità tra i 12 Paesi esaminati. Solo in pochissimi Paesi è richiesta una certificazione specifica, che costituisce comunque una barriera all’adozione” spiega Hultén. “In questi anni la diffusione dei POCUS (point-of-care-ultrasound, ovvero la disponibilità del macchinario e di un operatore che sappia usarlo direttamente sul territorio) è aumentata. Dalla nostra indagine emerge che viene usato soprattutto per procedure, per esempio per inserire correttamente un ago, oppure per rispondere a quesiti di base come la presenza di ascite, non necessariamente per arrivare a diagnosi specifiche”. 

È la Germania il Paese che sembra avere la maggiore facilità di accesso alle apparecchiature, con un’ampia diffusione sul territorio. Segue la Svizzera, dove il 40% dei medici ha accesso a un ecografo addominale, la Finlandia, dove il 35% circa dei medici può usare sia l’ecografo addominale sia quello ginecologico, a cui fanno seguito Polonia, Romania, Slovenia e Spagna. In tutti gli altri Paesi le percentuali sono più basse. Andando a scorporare i dati relativi ai soli medici di medicina generale da quelli di tutta la medicina territoriale, si scopre che è la Svizzera, con il 76% di MMG dotati di apparecchi per l’ecografia, a guidare la classifica, anche grazie al riconoscimento della rimborsabilità da parte delle assicurazioni private.

Manca la formazione

“Secondo uno studio che abbiamo condotto in Danimarca e riguardante i rischi legati ai POCUS i medicina generale, la sovradiagnosi e la diagnosi errata, con tutte le implicazioni successive in termini di ulteriori accertamenti sono gli effetti negativi più comuni, persino più comuni di una mancata diagnosi” continua Hultén. 

Dopo aver condotto una serie di interviste qualitative, il gruppo di medici di famiglia danesi ha condotto un’indagine quali-quantitativa su 20 POCUS utilizzati su 574 pazienti.

Ogni medico ha reclutato i pazienti esaminati con POCUS durante 1 mese consecutivo. Una valutazione delle competenze POCUS di ciascun partecipante è stata completata prima dell'arruolamento dei pazienti utilizzando una versione adattata dello strumento di valutazione delle competenze ecografiche (Objective Structured Assessment of Ultrasound Skills).

È stata infine condotta una sottoanalisi dei singoli utilizzatori per capire la proporzione di esami mirati rispetto a quelli esplorativi e il numero di aree anatomiche diverse valutate. Inoltre sono stati considerati i limiti dei singoli utenti in termini di competenze ecografiche, calcolando la percentuale di ecografie eseguite in aree anatomiche in cui il medico di base aveva ricevuto una formazione riconosciuta ed era stato valutato come esperto.

Nelle interviste, i medici di base hanno indicato come uso appropriato dell’ecografia point-of-care solo le situazioni con uno scopo chiaro, con patologie specifiche predefinite e all'interno di aree anatomiche delimitate. Hanno anche affermato che i medici di base dovrebbero ricevere una formazione ecografica formale ed essere esperti negli esami che eseguono. Nello studio di coorte, invece, i medici di base hanno eseguito esami ecografici in aree anatomiche con o senza un sospetto clinico definito e alcuni hanno eseguito esami ecografici per i quali non avevano alcuna formazione o competenza precedente.

“Abbiamo riscontrato una differenza tra le idee sull'uso appropriato dell’ecografo in medicina generale e l'uso effettivo” conclude Hultér. “Per questo abbiamo stilato alcune raccomandazioni per l’uso dei POCUS: innanzitutto devono essere inquadrati nell’ambito della medicina generale e adattati ai suoi obiettivi diagnostici, il che richiede una serie di studi ad hoc e di linee guida; il MMG deve eseguire solo gli esami che sono rilevanti per la sua attività, fattibili e semplici da effettuare, di cui è necessario stabilire un elenco condiviso; il medico deve limitarsi alle procedure per le quali ha ricevuto adeguata formazione e per le quali si sente sufficientemente esperto, il che implica lo sviluppo di corsi di formazioni e l’obbligo di una formazione continua dedicata”.