Visite brevi e prescrizioni inappropriate: un’associazione pericolosa?

  • Paolo Spriano
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Il tempo, nelle cure primarie, è una risorsa preziosa e da diverso tempo sia i medici sia i pazienti manifestano preoccupazione per il tempo inadeguato delle visite. Tuttavia ci sono poche prove sul fatto che le visite più brevi si traducano in cure di qualità inferiore.

Il corpo di conoscenze disponibile alla fine del secolo scorso suggeriva già che fossero necessarie almeno 18 ore al giorno affinché un medico di Medicina generale (MMG) potesse gestire adeguatamente le cure preventive e croniche dei suoi assistiti, senza tenere conto degli altri compiti (1).

La quantità di tempo necessaria per fornire cure preventive, croniche e acute ha orientato le cure primarie verso modelli di assistenza a complessità crescente e basati su team multidisciplinari, ritenuti più adeguati rispetto ai tempi dei MMG abituati a lavorare in solo (2).  

 

Fattore “tempo” e cure primarie

Gli studi che hanno considerato questi nuovi scenari confermano il tempo come una risorsa scarsa e preziosa. Infatti, se la durata media di una visita di un MMG è stata stimata in 18 minuti (3), e se tutte le incombenze richieste per le sole cure preventive e croniche si stima possano richiedere un tempo variabile dalle 9 alle 21 ore al giorno (rispettivamente per il lavoro in team o in solo), è evidente come la mancanza di tempo sia un problema sempre più rilevante per il MMG che vuole fare bene tutto ciò che dovrebbe fare (2). 

 

Visita breve: la percezione dei pazienti

Comunemente si ritiene che le visite più brevi siano associate a cure di qualità inferiore, per la preoccupazione che la mancanza di tempo non consenta ai medici di prendere decisioni prescrittive in modo appropriato, perché ci vorrebbe più tempo per fare diagnosi, discutere le terapie in atto, identificare potenziali conflitti terapeutici e se necessario de-prescrivere. Tuttavia, le prove sull'associazione tra durata della visita e qualità dell'assistenza sono limitate e contrastanti, in particolare riguardo alla propensione al basale dei medici per la durata della visita e le decisioni prescrittive.

La durata percepita della visita ambulatoriale da parte del paziente rappresenta un ulteriore elemento in gioco per la gestione del tempo dei MMG nelle visite ambulatoriali. Infatti il rispetto o il superamento delle aspettative del paziente riguardo al tempo necessario da trascorrere con il medico sono riconosciuti fattori determinanti la sua soddisfazione (4). 

In una coorte di pazienti che avevano un'aspettativa di durata della visita < 20 minuti, prima della visita medica, i soggetti che hanno stimato di aver trascorso più tempo del previsto con il MMG sono stati significativamente più soddisfatti della visita. Quando la stima del tempo trascorso post-visita era inferiore alle aspettative pre-visita, la soddisfazione della visita era significativamente inferiore indipendentemente dal tempo trascorso (4).

 

Visita breve e rischi prescrittivi

Uno studio relativo a otto milioni di visite mediche effettuate da 8091 MMG ha analizzato le variazioni nella durata delle visite e ha quantificato l'associazione tra la loro durata e le decisioni dei medici di prescrizione potenzialmente inappropriata (5). I risultati hanno evidenziato questi elementi di rilievo:

  • Le visite più lunghe erano più complesse con più diagnosi registrate e/o codifica di più condizioni croniche.
  • Rispetto alle visite con una sola diagnosi registrata, le visite con un numero di diagnosi > 5 sono state più lunghe di 9,1 minuti. Le visite per i nuovi pazienti rispetto a quelli noti sono state più lunghe di 4,1 minuti.
  • Per ogni minuto aggiuntivo di durata della visita, la probabilità che la visita esitasse in una prescrizione inappropriata è cambiata per gli antibiotici di -0,11 punti percentuali (IC 95%, da -0,14 a -0,09 punti percentuali) e per la co-prescrizione di oppioidi e benzodiazepine di -0,01 punti percentuali (IC 95%, da -0,01 a -0,009 punti percentuali). 
  • La durata della visita ha avuto un'associazione positiva con prescrizioni potenzialmente inappropriate negli anziani (0,004 punti percentuali; 95% IC, 0,003-0,006 punti percentuali).
  • La visita più breve è stata associata a tassi più elevati di prescrizione inappropriata di antibiotici in soggetti con infezioni del tratto respiratorio superiore e alla co-prescrizione inappropriata di oppioidi e benzodiazepine in soggetti affetti da condizioni dolorose. 

Gli autori sottolineano come questi risultati non debbano essere interpretati in modo causale, sebbene migliorino le informazioni disponibili sulle variazioni che avvengono per ogni medico (piuttosto che tra medici) nella durata della visita e nei risultati prescrittivi associati. 

  1. Porter J et al Revisiting the Time Needed to Provide Adult Primary Care. J Gen Intern Med. 2023 Jan;38(1):147-155.
  2. Swankoski KE et al. Primary care practice transformation introduces different staff roles. Ann Fam Med. 2020;18(3):227–234 3 Neprash HT et al. Measuring primary care exam length using electronic health record data. Med Care. 2021;59(1):62-6.
  3. Lin CT et al. Is patients' perception of time spent with the physician a determinant of ambulatory patient satisfaction? Arch Intern Med. 2001;161(11):1437-42.
  4. Neprash HT et al. Association of Primary Care Visit Length With Potentially Inappropriate Prescribing. JAMA Health Forum. 2023;4(3):e230052.

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