Valori di colesterolo HDL, cosa significano veramente?

Anche il colesterolo ad alta densità (HDL-C) è stato identificato come fattore di rischio per malattia cardiovascolare aterosclerotica (CVD), per l’evidenza di una associazione inversa con esiti avversi cardiovascolari (2) che ha portato a identificarlo tradizionalmente come "colesterolo buono".

Tuttavia, l’effetto protettivo di HDL-C per l’aterosclerosi è stato progressivamente messo in discussione dal graduale accumulo di prove sui suoi livelli estremamente elevati che sono paradossalmente associati ad un aumento di morbilità o mortalità cardiovascolare, piuttosto che di protezione del sistema cardiovascolare (3).

HDL-C ed esiti del suo trattamento

I trattamenti farmacologici con statine hanno contribuito in questi anni a ridurre i livelli di colesterolo e i tassi di mortalità, ma eventi cardiovascolari hanno continuato a verificarsi in circa i due terzi di tutti i pazienti (4). Da qui è emersa la necessità di sviluppare nuove molecole che consentissero di attivare strategie terapeutiche più efficaci per la prevenzione cardiovascolare.

Il targeting del colesterolo HDL ha attirato per molti anni l’attenzione degli esperti in parte per via di osservazioni che dimostravano un’associazione inversa del suo livello con il rischio cardiovascolare (5) e in parte per dati preliminari su un presumibile effetto anti-aterogenico di HDL. 

Tuttavia, i tentativi terapeutici di aumentare i livelli di HDL-C con niacina, fibrati o inibitori della proteina di trasferimento degli esteri del colesterolo non hanno dimostrato di ridurre, rispetto al placebo, gli eventi cardiovascolari in soggetti trattati con statine (3,6). 

Livelli di HDL-C e rischio cardio-cerebro-vascolare

Recenti studi hanno dimostrato che livelli molto elevati di HDL-C sono associati a un rischio più elevato di ictus, ictus ischemico e ictus emorragico (7). La correlazione tra i livelli medi cumulativi di HDL-C e rischio di ictus totale non è lineare, ma a forma di U (p <0,001). Sia livelli bassi sia quelli alti di HDL-C sono associati a un aumentato rischio di ictus totale, con un minor rischio di ictus incidente che si associa a concentrazioni di HDL-C = 50 mg/dl. 

Nel confronto tra soggetti con valori medi di HDL-C compresi tra 48 e 54 mg/dl, quelli con HDL-C < 41 mg/ e HDL-C > 79 mg/dl avevano un aumento del rischio di qualsiasi ictus rispettivamente del 31% e 85%. L'incidenza cumulativa di emorragia totale, ischemica e ictus era elevata nei soggetti con concentrazioni medie cumulative di HDL-C < 41 mg/dl e > 79 mg dl.

Una recente metanalisi su 17 studi di coorte che hanno coinvolto circa 20 milioni di soggetti ha confermato che livelli estremamente elevati di HDL-C sono inversamente associati a mortalità per tutte le cause, mortalità per CVD e rischio di ictus (8). I rischi di mortalità per tutte le cause, mortalità CVD e ictus sono aumentati rispettivamente del 15%, 14% e 14% nel gruppo HDL-C estremamente elevato. L'analisi dei sottogruppi ha rivelato che livelli estremamente elevati di HDL-C hanno mostrato differenze di genere nella mortalità CVD e nei rischi di ictus. Le donne con HDL-C estremamente elevato avevano un minor rischio di mortalità per CVD, rispetto a quelle con HDL-C normale. Tuttavia, gli uomini con HDL-C estremamente elevato avevano un rischio significativamente più elevato di mortalità per CVD.

In sintesi 

HDL-C può trasportare in modo inverso il colesterolo e può ridurre efficacemente l'accumulo di colesterolo in eccesso, producendo un effetto protettivo sul sistema cardiovascolare, ma può avere un effetto bifasico. Con l'aumentare del livello di HDL-C, anche i contenuti o le sue funzioni possono cambiare, per cui una maggiore concentrazione di HDL-C non è sempre porta ed esiti migliori. Tuttavia i meccanismi specifici per cui livelli elevati di HDL-C aumentano i rischi di mortalità per tutte le cause, mortalità per CVD e ictus sono ancora da chiarire.