Caso clinico - Una donna incinta con addome acuto

La paziente e la sua storia

La paziente di 35 anni (in gravidanza, età gestazionale: 15 settimane e 2 giorni) si è presentata al pronto soccorso a causa di forti dolori all'addome superiore e di nausea e vomito dal giorno precedente. Non si era verificato alcun sanguinamento vaginale.

Secondo quanto riportano Schallock e Huber, una trombosi della gamba sinistra era già stata diagnosticata alla seconda settimana di gravidanza. La paziente aveva quindi ricevuto enoxaparina in s.c. due volte al giorno per tutto il corso della gravidanza fino a quel momento, oltre a un trattamento compressivo. Nove anni prima si era verificata anche una trombosi venosa profonda della gamba destra senza una causa identificabile.

I risultati

• Paziente con peritonismo pronunciato.

• Feto ecograficamente sano.

• Diagnosi di laboratorio: valori infiammatori elevati (leucociti 25, GPT 92, CRP 108,7 mg/l).

• La risonanza magnetica è stata interrotta a causa del vomito e del dolore, nonostante l'analgesia.

• La tomografia computerizzata non è stata eseguita a causa della gravidanza e dell'ipertiroidismo.

• L'ecoDoppler  ha mostrato un trombo nella vena mesenterica superiore, che si estendeva nella vena porta. Secondo gli autori, la misurazione del flusso nella vena porta centrale mostrava "un aumento della V_max come segno indiretto di un'ostruzione a monte della perfusione venosa". Valori di flusso >20 cm/s sono segni di una riduzione rilevante del lume della vena mesenterica superiore, spiegano il chirurgo e il suo collega.

• È stato possibile effettuare il rilevamento diretto del trombo nella vena procedendo dorsalmente al pancreas.

Diagnosi, terapia e decorso

La diagnosi è stata: "trombosi della vena mesenterica superiore con vena porta ancora perfusa e ileo paralitico".

Terapia: laparotomia d'urgenza. Il trattamento della trombosi della vena mesenterica è solitamente conservativo (anticoagulazione e antibiotico). L'indicazione all'intervento chirurgico era dovuta all'addome acuto con sospetta ischemia dell'intestino tenue e all'aumento dei rischi legati alla gravidanza.

La laparotomia "ha rivelato un intestino tenue infartuato e necrotico a 50 cm a monte del legamento di Treitz per una lunghezza di 60 cm con peritonite in evoluzione". La vena è stata ricanalizzata con un catetere di Fogarty. Durante l’intervento è stato ottenuto abbondante materiale trombotico, anche dalla vena porta.

Sei giorni dopo il ricovero, la paziente è stata trasferita nel reparto di chirurgia e infine dimessa il 10° giorno post-operatorio in buona salute. Alla vista di controllo della 23a settimana di gestazione, la donna continuava a sentirsi bene; la gravidanza è stata priva di segni particolari.

Discussione

Secondo Schallock e Huber, se si sospetta una gangrena intestinale come conseguenza di un'ischemia mesenterica, "l'indicazione chirurgica deve essere posta in modo prevalente, soprattutto in gravidanza”, soprattutto in condizioni di pericolo di vita per i pazienti e di limitate opzioni di sicurezza e conferma diagnostica. Il rischio di un decorso spontaneo con esito letale per madre e bambino in caso di gangrena intestinale è significativamente più alto del rischio di un intervento chirurgico.

La trombosi venosa mesenterica è un quadro clinico raro, difficile da diagnosticare, con segni clinici non specifici, spiegano ancora i due chirurghi. In termini di diagnosi differenziale vanno considerati i quadri clinici comuni come gastrite, infezioni del tratto urinario, appendicite o colecistite.

Dal punto di vista eziologico, sono possibili processi infiammatori o infettivi intraddominali o stati di ipercoagulabilità (neoplasie, deficit di fattori della coagulazione, malattie ematologiche). L'ipercoagulabilità è presente anche in gravidanza. Tuttavia, le trombosi degli arti inferiori si verificano solitamente nelle donne in gravidanza. Le trombosi della vena mesenterica sono estremamente rare in donne con una gravidanza in corso.