Un approccio completo al paziente con psoriasi

Il paziente deve essere informato della natura cronica e dell'insorgenza di riacutizzazioni nonostante una buona compliance. Per la scelta della migliore opzione terapeutica devono essere prese in considerazione diverse variabili, quali: la gravità e la localizzazione delle lesioni, la risposta ai trattamenti, le forme farmaceutiche precedentemente utilizzate e le condizioni mediche concomitanti. In collaborazione con il paziente si deve trovare un approccio terapeutico personalizzato ed efficace, adattato alle sue esigenze individuali e la progressione deve essere valutata in base alla risposta terapeutica ottenuta.

La gestione della psoriasi e delle sue comorbidità richiede un approccio multidisciplinare per ridurre l'infiammazione sistemica. È necessario porre l'accento su fattori specifici come l'adozione di abitudini sane, una dieta equilibrata, un regolare esercizio fisico e un'adeguata gestione dello stress. 

Bisogna indicare al paziente il pericolo derivante dall'abitudine di fumare, che aumenta il rischio di insorgenza, e alla cessazione del consumo di alcol, che riduce l'efficacia del trattamento e peggiora la malattia. Anche l'obesità è un fattore importante da considerare, poiché è stato dimostrato che aumenta la frequenza e la gravità della psoriasi, influendo negativamente sulla qualità della vita.

Gli obiettivi del trattamento della psoriasi includono la risoluzione delle lesioni cutanee, il miglioramento della qualità di vita del paziente e la riduzione al minimo degli effetti collaterali e delle reazioni avverse associate ai trattamenti.

Gli emollienti impediscono l'evaporazione dell'acqua creando uno strato occlusivo oleoso. È opportuno consigliare un prodotto adatto al paziente, da applicare due volte al giorno sia per il trattamento preventivo che per quello di mantenimento.

La prima fase del trattamento, esposta di seguito, è riservata ai casi di psoriasi limitata che interessano meno del 10% della superficie corporea. Nei trattamenti topici il veicolo di formulazione è di particolare importanza, in quanto favorisce la penetrazione e l'efficacia del trattamento.

Le opzioni terapeutiche in questa prima fase sono: 

• Corticosteroide topico. La sua potenza sarà personalizzata in base all'età del paziente, alla localizzazione e alla gravità delle lesioni. L'associazione con calcipotriolo o acido salicilico riduce l'uso dei corticosteroidi, aumentandone efficacia e sicurezza e riducendo gli effetti avversi attribuibili all'uso prolungato (atrofia cutanea, teleangectasie, follicoliti, smagliature e acne).

• Cheratolitici. Il loro impiego riduce l'ipercheratosi di alcune forme cliniche, favorendo l'assorbimento di altri principi attivi.

• Calcipotriolo. Derivato dalla vitamina D, inibisce la proliferazione e promuove la differenziazione dei cheratinociti. La sua azione è più lenta di quella dei corticosteroidi, ma in combinazione con essi ne aumenta l'efficacia. Vengono utilizzati in combinazione nel trattamento a lungo termine grazie al loro profilo di sicurezza e ai periodi di remissione più lunghi. La formulazione in schiuma basata sul connubio di analoghi della vitamina D con corticosteroidi ha dimostrato un'efficacia e una velocità d'azione superiori rispetto ad altri veicoli, con un profilo di sicurezza favorevole in un regime di mantenimento fino a 52 settimane.

• Inibitori topici della calcineurina. Ampiamente utilizzati nel trattamento di aree sensibili (viso e pieghe) in quanto non inducono atrofia cutanea e sono ben tollerati, sebbene non siano approvati per questa condizione.

• Catrame di carbone. Meno utilizzati. Sono fotosensibilizzanti e possono causare dermatiti allergiche e irritative da contatto.

• Tazarotene. Retinoide per uso topico. Inibisce la proliferazione e la differenziazione cellulare e riduce i marcatori infiammatori. È teratogeno e ha una minore efficacia in monoterapia per la dermatite irritante. Si raccomanda di evitare l'applicazione nelle pieghe e sulla pelle sana.

La seconda fase si applica nei casi di psoriasi moderata o grave che colpiscono più del 10% della superficie corporea, se la qualità di vita del paziente è compromessa o se i trattamenti topici non raggiungono i loro obiettivi. Il trattamento topico può essere mantenuto sulle lesioni per alleviare i sintomi o ridurre le dosi di farmaci sistemici.

Le opzioni terapeutiche in questa seconda fase sono:

• UVBbe. La fototerapia UVB a banda stretta (UVBbe) è ampiamente utilizzata nei pazienti con forme a placche o a gocce non controllate dalla monoterapia topica, a condizione che non vi siano difficoltà logistiche o controindicazioni (dovute alla malattia fotosensibile o all'alto rischio di cancro della pelle).

• Ciclosporina, metotrexato e acitretina. Agenti immunomodulatori non biologici. Il metotrexato presenta il miglior profilo di sicurezza a lungo termine ed è quindi il più utilizzato. Può essere somministrato per via orale, endovenosa, intramuscolare o sottocutanea (riservata a dosi elevate). La risposta al trattamento si manifesta entro 8 settimane dall'inizio. Sono necessari regolari controlli analitici della funzionalità epatica e renale e il monitoraggio di stomatiti, soppressione del midollo osseo, epatotossicità, effetti gastrointestinali e fibrosi polmonare come effetti avversi. È controindicata in caso di alcolismo, tubercolosi, infezioni, epatiti attive e gravidanza. La ciclosporina viene utilizzata nelle terapie di durata inferiore a 2 anni. L'inizio dell'azione è di circa 4 settimane. Tra le reazioni avverse si devono tenere presenti la nefrotossicità, la dislipidemia, l'innalzamento delle transaminasi e l'ipertensione. L'insufficienza renale, l'ipertensione non controllata, la tubercolosi attiva e una storia di tumori sono le principali controindicazioni. L'acitretina non produce immunosoppressione. È controindicata in gravidanza, durante l'allattamento e in caso di insufficienza epatica e renale; è necessario monitorare gli effetti avversi come epatotossicità, teratogenicità, alopecia, cheilite, secchezza delle mucose e ipertrigliceridemia.

• Inibitore della fosfodiesterasi 4 (Apremilast). Agente immunomodulatore non biologico che blocca l'alterazione della risposta immunitaria. È meno efficace dei precedenti e non richiede controlli analitici. Tuttavia, necessita di un aumento scaglionato della dose e del monitoraggio di effetti avversi come perdita di peso, depressione, cefalea e sintomi gastrointestinali.

La terza fase terapeutica prevede la terapia biologica, riservata ai pazienti in cui due o più trattamenti sistemici sono controindicati o che non rispondono a una fase precedente. Nelle forme gravi di psoriasi, il trattamento sistemico è giustificato senza che sia necessario il fallimento o la refrattarietà a precedenti trattamenti topici.

In questa terza fase troviamo agenti biologici immunomodulatori: anti-TNF, anti-IL-12/23, anti-IL-17, anti-IL-23, che bloccano l'attivazione o la migrazione delle cellule infiammatorie e dei mediatori proinfiammatori coinvolti nella patogenesi della malattia. Si raccomanda di escludere l'infezione latente da tubercolosi prima di iniziare il trattamento e di evitare la vaccinazione con microrganismi vivi durante il trattamento con questi gruppi farmacologici. Tutti i farmaci tendono a causare infiammazioni nel sito di somministrazione, reazioni allergiche, cefalea e un aumento delle infezioni faringee e delle vie respiratorie superiori.

È necessario conoscere gli attuali gruppi farmacologici utilizzati da ciascun paziente per poter valutare se è necessaria una modifica a causa di altre situazioni (infezioni, interventi chirurgici, fertilità, gravidanza e allattamento o comorbidità) o per adattare il trattamento alle forme cliniche e alle sedi delle lesioni.

Non bisogna dimenticare che il trattamento con beta-bloccanti, litio, antimalarici come idrossiclorochina, imiquimod e terbinafina è stato associato all'insorgenza o al peggioramento della psoriasi.