Tumore della prostata: nuovi markers per la sorveglianza attiva

  • Paolo Spriano
  • Uniflash
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Il primo confronto tra due test di biomarcatori per la classificazione di un tumore della prostata (CaP) è risultato equivalente, suggerendo che si possono utilizzare entrambe le valutazioni con sicurezza, in particolare nel contesto di un sorveglianza attiva nei casi di tumori della prostata a basso rischio.

Questo è quanto emerge da un report di Medscape su uno studio presentato all’American Urological Association 2022 (1) che documenta come due nuovi biomarkers , il test Prostate Health Index (PHI) e il 4K score, siano ugualmente efficaci nel valutare la probabilità che un paziente con un CaP a basso rischio progredisca verso una malattia più avanzata.

PSA - limiti d’impiego

La gestione del carcinoma prostatico clinicamente localizzato e individuato mediante la determinazione dell’antigene prostatico specifico (PSA) rimane un capitolo controverso dell’oncologia. Negli ultimi 25 anni l'impiego sempre più diffuso del PSA test ha portato ad un drammatico aumento nella diagnosi e nel trattamento del cancro alla prostata, ma senza un reale beneficio per molti pazienti. Nel 2022, sono stimati 268.490 nuovi casi e 34500 morti per CaP solo negli Stati Uniti (2). L’andamento dell’incidenza di CaP è rimasta stabile per la malattia in stadio locale dal 2014 al 2018, ma è aumentata del 4% all'anno per la malattia in stadio regionale dal 2013 e del 6% all'anno per la malattia in stadio a distanza dal 2011 (2). I progressi nell'attenuazione del rilevamento e del trattamento eccessivo orientano a criteri diagnostici più rigorosi e sorveglianza attiva per le malattie a basso rischio.

Premesso che il 65% –75% degli uomini con un livello di PSA nel range 4–10 μg / L non ha una neoplasia rilevabile con una biopsia (1), in questi anni sono stati proposti nuovi biomarcatori con lo scopo di integrare il ruolo PSA nei pazienti con sospetto tumore della prostata.  Il razionale di impiego di questi test, come il PSA libero percentuale, l’indice di salute della prostata (PHI) o il punteggio 4K, sarebbe aumentare la specificità dello screening nei soggetti a rischio, ridurre il numero di biopsie non necessarie e personalizzare il work-up diagnostico e terapeutico per il tumore della prostata (3).

PHI

Per migliorare le scarse prestazioni diagnostiche del rapporto f / t PSA, sono state studiate altre forme molecolari di PSA; in particolare, [-2] proPSA, la cui produzione è selettivamente aumentata in corso di neoplasia ed è significativamente associata a neoplasie di alto grado (punteggio di Gleason ≥ 7) alla prostatectomia radicale. Fatta questa premessa l’indice di salute della prostata (PHI) è un marker derivato da una combinazione matematica multifattoriale di PSA, fPSA e [-2] proPSA, che produce un indice di rischio di biopsia positiva. Ossia, un rapporto più alto [-2] proPSA / fPSA associato ad un alto PSA totale che orienta verso una diagnosi neoplasia prostatica clinicamente significativa con un’accuratezza predittiva maggiore rispetto al PSA o al PSA libero percentuale (3).

4K score

Il punteggio 4K è derivato dalla misurazione di: PSA totale, PSA libero, PSA intatto (una forma di PSA libero) e callicreina 2 umana (hK2). I livelli di questi biomarkers sono combinati in un algoritmo insieme all'età del paziente, allo stato dell'esplorazione rettale digitale e ad eventuali risultati bioptici precedenti per prevedere il rischio che un uomo abbia una neoplasia della prostata di alto grado (3). Ha un’accuratezza diagnostica simile a PHI il suo principale  uso clinico è per ridurre il numero di biopsie non necessarie che rispetto al punto di cut-off selezionato, può variare dal 41% al 57% (4).

PHI vs 4K score

Nello studio di confronto, Trock e coll. (1) hanno valutato le prestazioni dei due biomarcatori (PHI e 4K score) per predire la riclassificazione del grado (GR) con GG = 2 (Gleason 7) in 133 uomini in sorveglianza attiva per una neoplasia della prostata a basso rischio. L'area sotto la curva (AUC) e il test del rapporto di verosimiglianza sono stati utilizzati per confrontare il miglioramento delle prestazioni quando 4K score, PHI o PSAD  (PSA totale in ng/mL diviso per il volume della prostata in mL) sono stati aggiunti a un modello clinico (età, numero di biopsie precedenti, campioni positivi e percentuale massima di neoplasia in qualsiasi campione di una precedente biopsia).

Sia 4K score che PHI erano statisticamente significativi quando aggiunti ai predittori clinici e per valori al di sopra della mediana erano associati a un aumento di circa tre volte del rischio di GR, mentre il PSAD non raggiungeva la significatività in combinazione con le variabili cliniche.

Il parere dei medici di famiglia

Riguardo al possibile impiego nella pratica clinica dei medici di famiglia i pareri non sono stati concordanti. Anthony Leazzo, presidente dei medici di famiglia presso il Northwestern Medicine Delnor Hospital di Chicago, in Illinois, ritiene  

 che questi test potrebbero costituire un vantaggio per i medici che seguono regolarmente i loro pazienti in sorveglianza attiva per un CaP di basso grado. In questi casi, l'introduzione dei test PHI o 4K potrebbe potenzialmente ridurre la necessità di coinvolgere l'urologo nella fase iniziale e semplificare il work-up, facendo risparmiare al paziente un consulto specialistico e di conseguenza biopsie non necessarie. Al contrario, Stephen Spann, preside fondatore del Tilman J. Fertitta Family College of Medicine presso l'Università di Houston, in Texas esprime una forte perplessità sull’utilità di PHI e 4 score in un contesto di cure primarie in assenza di dati da studi randomizzati controllati sull'uso di tali markers nello screening e sulla loro capacità di ridurre significativamente la mortalità per cancro alla prostata.

Una conferma che il dibattito è aperto su PHI e 4 score, anche se al momento il PSA rimane il marker del tumore prostatico meglio convalidato e più ampiamente utilizzato per lo screening e la gestione del CaP.