Tumore della prostata e markers diagnostici oltre il PSA


  • Paolo Spriano
  • Uniflash
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L’antigene prostatico specifico (PSA) sebbene sia ampiamente utilizzato, rimane controverso il suo ruolo nello screening dei soggetti asintomatici per tumore della prostata. Diversi gruppi di esperti, tuttavia, hanno recentemente raccomandato uno screening del PSA limitato a seguito del consenso informato negli uomini a rischio medio, di età compresa tra 55 e 69 anni. Tuttavia il PSA per lo screening del tumore della prostata manca di specificità, soprattutto quando i valori sono

Negli ultimi anni, sono stati proposti nuovi biomarcatori con lo scopo di integrare il ruolo PSA nei pazienti con sospetto tumore della prostata.  Quindi oggi è possibile utilizzare nuovi biomarcatori, come il PSA libero in percentuale, l’indice di salute della prostata (PHI) o il punteggio 4K, per aumentare la specificità dello screening nei soggetti a rischio, ridurre il numero di biopsie non necessarie e personalizzare il work-up diagnostico e terapeutico per il tumore della prostata (2). 

PSA  e altre forme molecolari 

Il PSA è una serina proteasi che dissolve i coaguli seminali, degradando la seminogelina e la fibronectina e viene sintetizzato come precursore inattivo, pre-proPSA; un taglio di 17 aa all'estremità amino-terminale produce proPSA, un precursore inattivo, rilasciato nel lume della prostata. Il taglio all'estremità amminoterminale di 7-aa del pro-PSA genera l'enzima maturo, che entra nel sangue legato ad inibitori della proteasi come l'α1-antichimotripsina. PSA libero (fPSA) e pro-PSA sono  I frammenti inattivi della degradazione proteolitica del PSA. L'isoforma [-2] pro-PSA è sintetizzata preferenzialmente nelle cellule maligne. L’alterazione tissutale indotta dal processo neoplastico altera la complessa serie di reazioni enzimatiche con un aumento dei livelli circolanti di PSA complessato (cPSA) e pro-PSA e una diminuzione di fPSA. Di conseguenza il basso rapporto f / PSA totale (f / tPSA) è stato utilizzato per orientare la diagnosi nei pazienti con valori di PSA nel range 4-10 μg / L. I dati della letteratura hanno indicato che un rapporto f / t PSA inferiore al valore di cut-off era associato a neoplasie solo nel 42% circa dei casi. Questo vuol dire che eseguire una biopsia su un paziente con valori di PSA compresi tra 4-10 μg / L  sulla base del rapporto f / t PSA è equivalente a scegliere con il lancio di una moneta (3).   Attualmente, il PSA libero in percentuale non ha alcun ruolo nello screening per il cancro alla prostata, ma potrebbe essere utile in futuro come test del riflesso per gli uomini con livelli totali di PSA tra 2 e 10 μg / L. Secondo le raccomandazioni della National Academy of Clinical Biochemistry  (NACB)  “l'uso del PSA libero percentuale è raccomandato come aiuto per distinguere il cancro alla prostata dall'iperplasia prostatica benigna, quando i livelli totali di PSA nel siero sono compresi tra 4 e 10 μg / L e l’esplorazione rettale è negativa" (2).

PHI - indice di salute prostatica

Nel tentativo di migliorare le scarse prestazioni diagnostiche del rapporto f / t PSA, sono state studiate altre forme molecolari di PSA; in particolare, [-2] proPSA, la cui produzione è selettivamente aumentata in corso di neoplasia ed è significativamente associata a neoplasie di alto grado (punteggio di Gleason ≥ 7) alla prostatectomia radicale. Sulla base di questi risultati, è stato sviluppato l’indice di salute della prostata (PHI), derivato da una combinazione matematica multifattoriale di PSA, fPSA e [-2] proPSA, che produce un indice di rischio di biopsia positiva. Ossia, un rapporto più alto [-2] proPSA / fPSA associato ad un alto PSA totale orienta verso una diagnosi neoplasia prostatica clinicamente significativa con un accuratezza predittiva maggiore rispetto al PSA o al PSA libero percentuale (3).

PHI ha dimostrato una sensibilità del 95% per il rilevamento del cancro alla prostata aggressivo per un valore di cut-off ottimale di 24. A questo cut-off, la misurazione di PHI potrebbe potenzialmente evitare il 36% -41% di biopsie non necessarie e il 17% -24% di sovradiagnosi d forme indolenti di tumore della prostata (2).

PHI oltre a ridurre il numero di biopsie non necessarie nei soggetti con PSA border line, ha come altri potenziali impieghi la previsione della recidiva biochimica dopo prostatectomia radicale e il miglioramento del valore predittivo della risonanza magnetica multiparametrica. L’impiego di PHI attualmente non è raccomandato nello screening primario per il cancro alla prostata, anche se ci sono orientamenti a considerarlo in futuro come test riflesso in pazienti con valori di PSA compresi tra 2 e 10 μg / L.

Punteggio 4K

Il punteggio 4K è derivato dalla misurazione di: PSA totale, PSA libero, PSA intatto (una forma di PSA libero) e callicreina 2 umana (hK2). I livelli di questi biomarcatori sono combinati in un algoritmo insieme all'età del paziente, allo stato dell'esplorazione rettale digitale e ad eventuali risultati bioptici precedenti per prevedere il rischio che un uomo abbia una neoplasia della prostata di alto grado (2). Ha un’accuratezza diagnostica simile a PHI il suo principale uso clinico è per ridurre il numero di biopsie non necessarie che rispetto al punto di cut-off selezionato, può variare dal 41% al 57% (2).

In conclusione il PSA rappresenta ancora il biomarcatore del tumore della prostata meglio convalidato e più ampiamente utilizzato, ma è probabile che molti altri test saranno sempre più utilizzati in futuro. Ci sono sempre più evidenze a supporto di PHI e del punteggio 4K come markers in grado di migliorare la specificità del PSA per il cancro alla prostata e ridurre il numero di pazienti sottoposti a una biopsia prostatica non necessaria.