Tumore della mammella: screening e diagnosi precoce


  • Paolo Spriano
  • Uniflash
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L’European Commission Initiative on Breast Cancer (ECIBC) ha prodotto una sintesi delle linee guida europee per il tumore della mammella fornendo raccomandazioni sui programmi di screening organizzati per le donne di età compresa tra 40 e 75 anni a rischio medio. 

Le raccomandazioni riguardano lo screening mammografico digitale e l'aggiunta di ecografia mammaria, dell'ecografia mammaria automatizzata (ABUS) o della risonanza magnetica rispetto alla sola mammografia, la frequenza dello screening e il processo decisionale per le donne a rischio medio che sono richiamate a causa di lesioni sospette o che hanno un'alta densità mammaria.

Il documento non riguarda le donne con aumento del rischio dovuto alla predisposizione genetica (mutazioni di BRCA1 e BRCA2), storia riproduttiva o di razza/etnia. Tuttavia, le donne con una storia familiare, che possono avere un rischio superiore alla media, sono incluse nelle raccomandazioni dell'ECIBC. Alcune raccomandazioni si concentrano anche su donne con alta densità mammaria e lesioni sospette allo screening. 

Mammografia di screening

L’ECIBC, in presenza di una moderata certezza delle prove in tutte le fasce di età, per le donne asintomatiche a rischio medio di tumore mammario di età compresa tra:

  • 40 e 44 anni, suggerisce di non implementare lo screening mammografico organizzato  (raccomandazione condizionale)
  • 45 e 49 anni, suggerisce lo screening mammografico organizzato rispetto a nessuno screening (raccomandazione condizionale)

In queste due fasce d’età lo screening mammografico organizzato probabilmente riduce la mortalità per carcinoma mammario e può ridurre il rischio di carcinoma mammario in stadio IIA o superiore. Poiché l’incidenza e la mortalità del carcinoma mammario aumentano con l'età i benefici assoluti per la salute sono maggiori nelle donne dai 45 ai 49 anni rispetto a quelli dai 40 ai 44 anni

  • 50 e 69 anni raccomanda di implementare lo screening mammografico nel contesto di un programma di screening organizzato (raccomandazione forte)

Sulla base dei dati di 249930 donne di età compresa tra 50 e 69 anni da 6 Studi RCT, l'invito allo screening mammografico organizzato riduce la mortalità per cancro al seno e può ridurre il rischio di carcinoma mammario in stadio IIA o superiore

  • 70 e 74 anni suggerisce lo screening mammografico, nel contesto di un programma di screening organizzato (raccomandazione condizionale)

Frequenza della Mammografia

Per le donne dai 45 ai 49 anni - ECIBC suggerisce una mammografia biennale o triennale rispetto allo screening annuale nel contesto di un programma di screening organizzato (raccomandazione condizionale, bassissima certezza delle prove)

Per le donne di età compresa tra 50 e 69 anni - ECIBC sconsiglia lo screening mammografico annuale (forte raccomandazione, bassissima certezza delle prove) e suggerisce uno screening mammografico biennale rispetto al triennale nel contesto di un programma di screening organizzato (raccomandazione condizionale, certezza molto bassa delle prove )

Per le donne di età compresa tra 70 e 74 anni - ECIBC sconsiglia lo screening mammografico annuale (forte raccomandazione, bassissima certezza delle prove) e suggerisce lo screening mammografico triennale rispetto al biennale nel contesto di un programma di screening(raccomandazione condizionale, bassissima certezza delle prove) 

Sono stati confrontati gli intervalli di screening annuali, biennali e triennali nelle donne per le quali, o fortemente (da 50 a 69 anni) o condizionatamente (da 45 a 49 anni e da 70 a 74 anni), era raccomandato lo screening.

I benefici derivanti da uno screening più o meno frequente differivano per fasce d'età e suggerivano che per tutte le fasce d'età, lo screening annuale può ridurre la mortalità per cancro al seno rispetto allo screening biennale o triennale. L'incidenza del carcinoma mammario in stadio IIB-IV e del carcinoma d’intervallo sembravano inferiori per uno screening annuale rispetto al biennale. Quando la frequenza biennale è stata confrontata con la triennale, i benefici erano simili in tutte le fasce d'età ad eccezione del rilevamento di carcinoma mammario in stadio IIB-IV nelle donne di età compresa tra 50 e 69 anni, in cui lo screening biennale risultava  più favorevole.

Anche i danni differivano per fasce d'età, con risultati simili. Lo screening annuale rispetto alle altre frequenze ha mostrato un aumento dei tassi di sovra-diagnosi, più risultati falsi positivi (in alcuni confronti, > 30%) e più suggerimenti per il follow-up con risultati falsi positivi alla biopsia (in alcuni confronti, > 5%),così come lo screening biennale rispetto al triennale, ma con differenze che diminuiscono con l'aumentare dell'età.

Tomosintesi mammografica digitale (DBT)

Sulla base delle evidenze disponibili ECIBC suggerisce lo screening con mammografia digitale rispetto a DBT o associata a DBT, nel contesto di un programma di screening organizzato (raccomandazione condizionale, bassissima certezza delle prove)

L’implementazione di DBT ha aumentato la rilevazione del carcinoma mammario rispetto alla sola mammografia digitale, ma gli studi disponibili non hanno misurato i risultati della mortalità per cancro al seno, dello stadio di malattia e della qualità di vita. Non sono state riscontrate differenze nella frequenza di rilevazione del cancro a intervalli, nella frequenza di richiamo o nel richiamo dei falsi positivi tra DBT e mammografia digitale. 

Le risorse necessarie per l'adozione di DBT più la mammografia digitale sarebbero ingenti e i tempi di lettura dei radiologi raddoppiati usando entrambe le tecniche (da 77 a 191 secondi) rispetto alla sola mammografia digitale (da 33 a 67 secondi). ECIB non è stata in grado di determinare se l'uso di DBT oltre alla mammografia digitale nei programmi di screening fornisse un beneficio sanitario netto. Al momento ha concluso che complessivamente le conseguenze indesiderabili erano maggiori di quelle desiderabili.

Seno ad alta densità mammografica

ECIB ha fornito alcune risposte sul fatto che una donna la cui mammografia non mostra un tumore al seno presenta un tessuto mammario denso debba sottoporsi a un'altra mammografia o altri test, come l’ecografia (automatizzata o manuale), la tomosintesi mammografia digitale (DBT) o la risonanza magnetica (MRI).

Ecografia mammaria automatizzata (ABUS) – si raccomanda di non implementarla per lo screening personalizzato rispetto al solo screening mammografico (raccomandazione condizionale, certezza delle prove molto bassa)

Ecografia con strumenti portatili (HHUS) – si suggerisce di non implementarla nello screening personalizzato rispetto al solo screening mammografico dove tale metodica non è già entrata nella pratica (raccomandazione condizionale, scarsa certezza delle prove)

In un bilancio costi/benefici l'equilibrio degli effetti sulla salute non favorisce né l'HHUS dopo la mammografia né la sola mammografia, quindi le risorse aggiuntive necessarie per implementare l'HHUS hanno portato a sconsigliare di aggiungere l'HHUS per queste donne

Risonanza magnetica (MRI) – si suggerisce di non implementarla in uno screening personalizzato rispetto allo screening mammografico da solo (raccomandazione condizionale, scarsa certezza delle prove)

MRI aumenta notevolmente il tasso di rilevazione del carcinoma mammario rispetto alla sola mammografia, ma ha sollevato preoccupazioni per la diagnosi eccessiva con nessuna prova a supporto per mortalità o altri esiti correlati.

Lesioni sospette allo screening mammografico

Tomosintesi mammografica digitale (DBT) – si suggerisce di utilizzarla rispetto alle proiezioni mammografiche diagnostiche nelle donne a rischio medio di carcinoma mammario richiamate per lesioni sospette allo screening mammografico (raccomandazione condizionale, moderata certezza dei dati sull'accuratezza del test)

Sebbene la DBT sia molto più costosa dell'attrezzatura necessaria per la mammografia di ingrandimento, l'uso di DBT è favorevole per la diagnosi nelle donne richiamate per lesioni sospette allo screening mammografico.

L'uso di DBT nelle donne con alta densità mammaria non è stato affrontato in questa sinossi, ma sono in corso aggiornamenti sul tema che incorporano prove pertinenti, emergenti e raccomandazioni correlate.