Tumore della mammella e screening: sintesi delle migliori linee guida


  • Daniela Ovadia - Agenzia Zoe
  • Notizie Mediche Univadis
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Il cancro della mammella è la neoplasia più comune nelle donne. L'obiettivo dello screening è ridurne la morbilità e mortalità specifica e generale. Il test di screening più comunemente usato è la mammografia. Le strategie raccomandate variano per le donne a rischio medio. I punti di disaccordo tra le varie linee guida sono: l’età per iniziare e interrompere la mammografia, gli intervalli di screening, il ruolo dei metodi di imaging alternativi alla mammografia e dell’esame clinico del seno (CBE).

Lo scopo del documento pubblicato sugli Annals of Internal Medicine dell' American College of Physicians  è dare  un orientamento ai medici sullo screening del carcinoma mammario per le donne a rischio medio sulla base di una revisione critica delle linee guida esistenti e delle prove  che le sostengono.

Definizione di rischio medio

L'età è il fattore singolo di rischio più importante per cancro della mammella. 

Le linee guida che sono state considerate definiscono le donne a rischio medio come coloro che:

  • non hanno una storia personale di cancro al seno
  • non hanno una precedente diagnosi di una lesione mammaria ad alto rischio
  • non sono ad alto rischio di cancro al seno a causa di mutazioni genetiche specifiche (mutazione del gene BRCA1 e 2 o un'altra sindrome del carcinoma mammario familiare)
  • non sono state esposte a radioterapia al torace durante l'infanzia. 

Tuttavia, le definizioni di rischio medio variano tra le varie linee guida. I fattori di rischio (inclusi menarca precoce, insorgenza tardiva della menopausa, contraccettivi orali o terapia ormonale della menopausa, aumento della densità mammaria alla mammografia e un familiare con una storia di carcinoma mammario in post-menopausa) definiscono una donna a maggior rischio di cancro alla mammella rispetto a donne senza questi fattori.

Le linee guida considerate in questo documento includono le donne con questi fattori sotto la definizione di “rischio medio” e la dichiarazione di orientamento si applica a queste donne.

  • Dichiarazione di orientamento 1:

Nelle donne a rischio medio di età compresa tra 40 e 49 anni, i medici, prima di consigliare uno screening per il cancro al seno con mammografia, devono discuterne l'utilità con la paziente. La discussione dovrebbe includere i potenziali benefici, i rischi e le preferenze della donna. I potenziali danni superano i benefici nella maggior parte delle donne di età compresa tra 40 e 49 anni.

  • Dichiarazione di orientamento 2:

Nelle donne a rischio medio di età compresa tra 50 e 74 anni, i medici dovrebbero offrire lo screening per il cancro al seno con mammografia biennale.

  • Dichiarazione di orientamento 3:

Nelle donne a rischio medio di età >75 anni o nelle donne con un'aspettativa di vita 10 anni, i medici devono interrompere lo screening per il cancro al seno.

  • Dichiarazione di orientamento 4:

Nelle donne a rischio medio di tutte le età, i medici non dovrebbero usare l'esame clinico del seno (CBE) per lo screening del tumore al seno.

L’analisi della qualità delle linee guida ha permesso di affermare che le linee guida ACS (American Cancer Society), CTFPHC (Canadian Task Force on Preventive Health Care), USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) e WHO (World Health Organization) offrono le migliori raccomandazioni circa: vantaggi, danni, forza delle prove a sostegno delle raccomandazioni. 

Le ultime versioni di queste linee guida, rispetto alle versioni precedenti, sono orientate a uno screening "meno intensivo".  ACS raccomanda di proporre la mammografia come "raccomandazione qualificata" a donne di età compresa tra 40 e 44 anni; l'USPSTF rileva che il beneficio netto è basso nelle donne tra i 40 ei 49 anni e che le decisioni dovrebbero basarsi sui valori e le preferenze di ogni singola donna. L'OMS sottolinea la necessità di implementare lo screening solo nel contesto del processo decisionale condiviso per la maggior parte delle donne indipendentemente dall'età. CTFPHC raccomanda in modo condizionato lo screening per le donne di età compresa tra 40 e 49 anni che non sono ad alto rischio e incoraggia i medici discutere con le donne che, in questo gruppo di età, esprimono una preferenza per lo screening prendendo decisioni condivise.

La riduzione assoluta del rischio di mortalità per cancro della mammella da screening mammografico aumenta con l'età e richiede molti anni per manifestarsi; il vantaggio assoluto più grande è per le donne intorno ai 60 anni.

La maggior parte delle linee guida raccomandano la mammografia biennale come opzione accettabile o preferita per le donne che ricevono lo screening. CTFPHC suggerisce alle donne di sottoporsi a screening ogni 2 o 3 anni. Nessun RCT ha confrontato direttamente i diversi intervalli di screening. Gli esiti non differivano chiaramente tra gli studi usando intervalli di screening annuali rispetto a intervalli più lunghi.

Decidere quando interrompere lo screening mammografico nelle donne che hanno ricevuto uno screening regolare è un’opzione importante da considerare nelle persone anziane e nelle donne con aspettativa di vita limitata a causa di comorbidità (es. BPCO, insufficienza cardiaca, demenza, epatopatia in stadio terminale, insufficienza renale in stadio finale)

Nessuna linea guida raccomanda lo screening con CBE, se la mammografia è disponibile. La CBE può essere causa di sovradiagnosi e risultati falsi positivi con induzione di un eccesso di trattamento. 

L'esame clinico del seno continua a essere una elemento raccomandato nell'ambito della valutazione nelle donne ad alto rischio con sintomi. Pertanto è opportuno che il medico valuti periodicamente il rischio di cancro della mammella della donna rivedendo la sua storia. In presenza di un potenziale aumento del rischio, rispetto a quello iniziale, andrebbe rifatta la valutazione del rischio basata sull’anamnesi più recente.