Tumore del polmone e screening: storia, linee guida e nuove evidenze


  • Paolo Spriano
  • Uniflash
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La diagnosi precoce di cancro del polmone è un'opportunità per ridurre la mortalità specifica. Lo screening con TC a basse dosi (LDCT) rappresenta un’opzione secondo le raccomandazioni delle linee guida (1) , nonostante gli aspetti controversi legati a: criteri di selezione su chi sottoporre a screening, modalità di valutazione dei risultati, le sovra-diagnosi e le procedure inutili di work-up; tutti elementi che hanno alimentato un dibattito scientifico iniziato vent’anni fa e ancora aperto (2,3). Molti dubbi oggi sembrano chiariti alla luce delle più recenti evidenze che consolidano l’efficacia dello screening del tumore polmonare migliorandone gli esiti (4).

La storia dello screening

Alla fine degli anni 90’ l’Early Cancer Detestino Project ha dimostrato che la Tomografia Computerizzata (TC) a basse dosi identificava un numero di neoplasie polmonari otto volte superiore al rx torace. (5)  Il National Cancer Institute (NCI) ha successivamente finanziato il National Lung Screening Trial (NLST), un trial randomizzato, per determinare se lo screening con TC a basso dosaggio, rispetto alla radiografia del torace, era capace di ridurre la mortalità per cancro al polmone in soggetti ad alto rischio. Lo studio NLST è stato avviato nel 2002 e dopo 8 anni, nel mese di ottobre del 2010, è stato interrotto quando i dati disponibili  hanno dimostrato che lo screening nei forti fumatori sottoposti a LDCT aveva una mortalità per NSCLC(carcinoma polmonare non a piccole cellule)significativamente ridotta rispetto ai soggetti sottoposti a screening con rx del torace (6). Nel 2013 USPSTF (US Preventive Services Task Force), alla luce delle evidenze disponibili, ha emesso una raccomandazione per tutti i soggetti di età compresa tra 55 e 80 anni, con una storia di fumo >30 anni e fumatori attuali o pregressi da non più di 15 anni, di sottoporsi a LCS annuale mediante LDCT. (7) Nello stesso periodo altre istituzioni scientifiche hanno emesso raccomandazioni analoghe, con minime variazioni per range d’età compresi dai 50 agli 85 anni. (8) Nel 2018 sono state aggiornate le linee guida del National Comprehensive Cancer Network (NCCN) sul LCS (1) che raccomandano lo screening LDCT per soggetti a rischio più elevato per cancro del polmone, ossia le persone di età compresa tra 55 e 74 anni con una storia da fumo di tabacco >a 30 pack-year (indice tabagico che mostra il carico  di tabacco che il paziente ha utilizzato nell’arco della sua vita di fumatore, equivalente a n° di sigarette pro die x anni fumo/20).  

Le nuove evidenze

Nel 2020 il New England Journal of Medicine(4) ha pubblicato i risultati di uno studio randomizzato iniziato nel 2000 che ha valutato 15.792 partecipanti (84% maschi) assegnati in modo casuale a screening periodico con TC a basso dosaggio o no screening. Dopo 10 anni di follow-up, la mortalità per cancro al polmone era inferiore nel gruppo di screening rispetto al gruppo di controllo, sia tra gli uomini (inferiore del 24%) che tra le donne (inferiore del 33%). I ricercatori hanno stimato che in 7900 partecipanti sono stati prevenuti circa 60 morti per cancro ai polmoni dopo quattro passaggi di screening. Questi risultati consolidano quelli del trial NLST, ma con alcune informazioni aggiuntive: 

  • Un intervallo di 2 anni tra due passaggi di screening, rispetto a 1 anno, sarebbe un tempo sicuro ed efficace.
  • Le donne hanno un maggior beneficio derivato dallo screening, risultato meritevole di ulteriori studi. 
  • Le sovra diagnosi sono state circa il 10% dei casi. Un numero considerevolmente minore rispetto al numero di vite salvate e un dato che rende accettabile il rapporto tra sovra- diagnosi e riduzione della mortalità.
  • Il numero di esami aggiuntivi è stato basso con percentuali variabili al primo passaggio dall'1,9 al 6,7% e una media sui quattro i passaggi inferiore al 10%. Un risultato che si discosta nettamente dai risultati precedenti, in cui circa il 20% dei partecipanti hanno dovuto sottoporsi ad almeno un ulteriore esame per verificare la crescita o la regressione del tumore. 
  • Per identificare i noduli polmonari maligni sono stati utilizzati due criteri congiunti: il volume del nodulo e il suo tempo di raddoppiamento.  Questa procedura è stata determinante per l’individazione del numero di tumori in fase iniziale ed ridotto i falsi positivi rispetto ai precedenti protocolli basati sulla esclusiva valutazione del diametro del nodulo polmonare che tendeva a sovrastimare i casi di tumore in fase iniziale.

In conclusione lo screening del tumore del polmone con LDTC del trial NELSON funziona, lasciando aperta la domanda su quale la popolazione target lo screening sarà costo-efficace