Tumore del polmone: confermata l’efficacia dello screening

Lo screening con TC a basse dosi è un’opzione possibile secondo le raccomandazioni delle linee guida (1), nonostante gli aspetti controversi legati a: criteri di selezione su chi sottoporre a screening, modalità di valutazione dei risultati, le sovradiagnosi e le procedure evitabili di work-up; tutti aspetti che hanno alimentato e alimentano il dibattito scientifico iniziato vent’anni fa (2, 3). Molti dubbi oggi sono stati chiariti alla luce delle evidenze che consolidano l’efficacia dello screening del tumore polmonare migliorandone gli esiti (4). 

Screening LDTC: i trial e le raccomandazioni

Alla fine degli anni '90 l’Early Cancer Detection Project ha dimostrato che la tomografia computerizzata (TC) a basse dosi identificava un numero di neoplasie polmonari otto volte superiore all'rx torace. (5)  

Il National Cancer Institute (NCI) ha successivamente finanziato il National Lung Screening Trial (NLST), un trial randomizzato, per determinare se lo screening con TC a basso dosaggio, rispetto alla radiografia del torace, era capace di ridurre la mortalità per cancro al polmone in soggetti ad alto rischio. Lo studio NLST è stato avviato nel 2002 e dopo 8 anni, nel mese di ottobre del 2010, è stato interrotto quando i dati disponibili hanno dimostrato che lo screening nei forti fumatori sottoposti a LDCT aveva una mortalità carcinoma polmonare non a piccole cellule significativamente ridotta rispetto ai soggetti sottoposti a screening con rx del torace (6). 

Nel 2013 la USPSTF (US Preventive Services Task Force), alla luce delle evidenze disponibili, ha emesso una raccomandazione per tutti i soggetti di età compresa tra 55 e 80 anni, con una storia di fumo > 30 anni e fumatori attuali o pregressi da non più di 15 anni, di sottoporsi a LCS annuale mediante LDCT (7). 

Nello stesso periodo altre istituzioni scientifiche hanno emesso raccomandazioni analoghe, con minime variazioni per range d’età compresi dai 50 agli 85 anni (8). Nel 2018 sono state aggiornate le linee guida del National Comprehensive Cancer Network (NCCN) sul LCS (1) che raccomandano lo screening LDCT per soggetti a rischio più elevato per cancro del polmone, ossia le persone di età compresa tra 55 e 74 anni con una storia da fumo di tabacco > a 30 pack-year (indice tabagico che mostra il carico di tabacco che il paziente ha utilizzato nell’arco della sua vita di fumatore, equivalente a n° di sigarette pro die x anni fumo/20).  

Nel 2020 i risultati del trial NELSON (4) a 10 anni di follow-up, hanno dimostrato che la mortalità per cancro al polmone era inferiore nel gruppo di screening rispetto al gruppo di controllo, sia tra gli uomini (< 24%) che tra le donne (< 33%). I ricercatori hanno stimato che su 7900 partecipanti sono state evitate circa 60 morti per cancro ai polmoni dopo quattro passaggi di screening. Inoltre, i risultati del trial NELSON, oltre a consolidare quelli del trial NLST, offrivano alcune informazioni aggiuntive: 

• Un intervallo di 2 anni tra due passaggi di screening, rispetto a 1 anno, è un tempo sicuro ed efficace.
• Le donne hanno un maggior beneficio derivato dallo screening, risultato meritevole di ulteriori studi.
• Le sovradiagnosi sono state circa il 10% dei casi, un numero considerevolmente minore rispetto al numero di vite salvate e un dato che rende accettabile il rapporto tra sovradiagnosi e riduzione della mortalità.
• Il numero di esami aggiuntivi è stato basso con percentuali variabili al primo passaggio dall'1,9 al 6,7% e una media sui quattro i passaggi inferiore al 10%. Un risultato che si discosta nettamente dai risultati precedenti, in cui circa il 20% dei partecipanti ha dovuto sottoporsi ad almeno un ulteriore esame per verificare la crescita o la regressione del tumore.

Per identificare i noduli polmonari maligni sono stati utilizzati due criteri congiunti: il volume del nodulo e il suo tempo di raddoppiamento. Questa procedura è stata determinante per l’individuazione del numero di tumori in fase iniziale e ridotto i falsi positivi rispetto ai precedenti protocolli basati sulla esclusiva valutazione del diametro del nodulo polmonare che tendeva a sovrastimare i casi di tumore in fase iniziale.

Noduli polmonari: le categorie Lung-RADS 

Il corpo di conoscenze acquisito nel tempo ha consentito di definire le categorie Lung-RADS dei noduli polmonari rilevati allo screening LDCT (9): 

• categorie 1 (negativo) e 2 (aspetto benigno), corrispondenti a risultati di screening negativi; 
• categorie 3 (probabilmente benigne) e 4 (sospetto) corrispondenti a risultati di screening positivi. La categoria 4 è stata ulteriormente suddivisa in 4A, 4B e 4X. 

Lung-RADS è uno strumento valutazione della qualità progettato per standardizzare la refertazione e le raccomandazioni nello screening del cancro del polmone, ridurre la confusione nelle interpretazioni della TC e facilitare il monitoraggio degli esiti. 

Nel contesto di uno screening annuale, un risultato negativo presuppone che la rivalutazione avverrà l'anno successivo screening, mentre un risultato positivo significa che è raccomandata un'ulteriore valutazione prima del successivo screening. 

Le distinzioni tra le categorie di screening positivi sono importanti perché le linee guida Lung-RADS per la gestione degli esiti differiscono sostanzialmente tra le categorie: si va dalla TC di follow-up a 6 mesi per la categoria 3, alla tomografia a emissione di positroni e alla TC o alla biopsia per la 4B. Inoltre, la categoria 2 prevede il monitoraggio di piccoli noduli al successivo screening annuale e la categoria 1 non prevede il monitoraggio dei noduli.

Screening: i dati del mondo reale

Uno studio di coorte su un milione di persone afferenti a diverse istituzioni statunitensi consente di fare il punto sia sugli aspetti positivi dello screening LDTC per il cancro del polmone sia sulle sfide che rimangono aperte. I risultati della TC sono stati accuratamente correlati con il rilevamento del cancro del polmone utilizzando il sistema LungRads.

L'aderenza è stata del 22,3% e i predittori di scarsa aderenza includevano lo stato di fumatore attuale e l'etnia ispanica o nera. 

Allo screening di base, l'83% dei pazienti ha mostrato risultati negativi e il 17% ha mostrato risultati positivi. Il tasso di rilevamento della neoplasia complessivo è stato dello 0,56%. 

La percentuale di persone con cancro rilevato al basale era più alta nelle categorie Lung-RADS positive e pari allo 0,4% per la categoria Lung-RADS 3, 2,6% per la categoria Lung-RADS 4A, 11,1% per la categoria Lung-RADS 4B e 19,9% per categoria Lung-RADS 4X. 

La distribuzione dello stadio della neoplasia era simile a quella osservata nel trial NLST (6), con il 53,5% dei pazienti con diagnosi di neoplasia allo stadio I e il 14,3% allo stadio IV, con un evidente e significativo spostamento di stadio verso una neoplasia polmonare in fase iniziale. Tuttavia, l'adesione allo screening era scarsa ed era più probabile che si verificasse nelle persone meno abbienti, un elemento che probabilmente ha contribuito al tasso di rilevamento di neoplasia inferiore al previsto, un elemento d’impatto sugli esiti nei pazienti sottoposti a screening per neoplasia polmonare. Tuttavia, il fatto che i dati di questo studio provenissero da un contesto di real world, al di fuori di un rigoroso protocollo di ricerca, rende i risultati ampiamente generalizzabili oltre che un prezioso orientamento per i futuri programmi di screening del tumore del polmone.