Trombosi Venosa Profonda ed Embolia Polmonare


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A cura di: Paolo Spriano MMG

Key words: tromboembolismo, linee guida, diagnosi

 

La Trombosi Venosa Profonda (TVP) è una malattia associata prevalentemente ad eventi traumatici o chirurgici, ma è opportuno ricordare che il 50-70% degli eventi di TVP sintomatica e il 70-80% di Embolia Polmonare (EP) fatale originano in pazienti “medici”.  Pertanto queste condizioni rappresentano un ambito in cui si possono incontrare pazienti affetti da patologie croniche o neoplastiche, in particolare soggetti anziani, nei quali il problema delle comorbilità influisce pesantemente sull’incremento del rischio. Nel 10% dei pazienti con un evento di trombo-embolismo venoso (TEV) ad eziologia ignota viene formulata una diagnosi di neoplasia entro 1 anno e più del 60% di neoplasie occulte viene diagnosticato subito dopo ladiagnosi di TEV¹.

 

Molti pazienti hanno uno o più fattori di rischio, generalmente cumulativi, cioè la presenza di più di uno di essi amplifica il rischio trombotico.  Per esempio i pazienti con frattura dell’anca sono ad alto rischio per episodi di TEV, sia per l’età avanzata, che per la presenza di ferita chirurgica e area operatoria all’estremità prossimale dell’arto inferiore, nonché per la frequente riduzione della mobilità nella fase post-chirurgica, che spesso ha una durata di diverse settimane. Per questi motivi, i pazienti che si sottopongono a chirurgia dell’anca o del ginocchio vengono messi in profilassi per il TEV in ambiente ospedaliero,  ma spesso interrompono prematuramente il trattamento al domicilio dopo la dimissione. Se invece si analizzano i pazienti di tipo medico numerose condizioni predispongono al TEV, in particolare le neoplasie durante la fase chemioterapica, le sindromi mieloproliferative, ma anche l’infarto del miocardio acuto (IMA) l’ictus cerebrale, lo scompenso cardiaco, l’insufficenza respiratoria e le malattie croniche infiammatorie intestinali. Queste patologie spesso coesistono nello stesso paziente determinando condizioni ad alto rischio scarsamente percepite come tali e di conseguenza non gestite in modo adeguato, soprattutto nei casi di immobilizzazione prolungata a letto, fattore aggiuntivo che tende a complicare tutte le condizioni a rischio di TEV.

Generalmente la diagnosi di TEV si basa essenzialmente su 3 strumenti: l’ultrasonografia per compressione (CUS), la valutazione della probabilità clinica pre-test (PCPT) (tab.1)e il dosaggio del D-dimero (DD). In presenza di sospetto di embolia polmonare (EP) si può ricorrere ad un PCPT dedicato (tab.2) e agli stessi strumenti diagnostici, aggiungendo l’angio-TC polmonare2 . In alternativa, nei casi di insufficienza renale o intolleranza al mezzo di contrasto,  SPECT o, se non disponibile, la scintigrafia polmonare ventilatoria/perfusoria 2. Nei pazienti neoplastici in fase pre-chemioterapica è possibile ottenere una stratificazione del rischio di TEV mediante la valutazione di alcuni parametri clinici e di laboratorio (tab.3).

 

Il Medico di Medicina Generale (MMG), che si trova ad operare in ambulatorio o al domicilio del paziente per confermare o meno un sospetto di TVP o EP, può utilizzare solo alcuni degli esami sopra elencati.

La valutazione della PCPT si conferma come primo step dei vari algoritmi proposti dalle più recenti linee guida3,4 ed è stata attentamente analizzata dall’American Academy of Family Physicians4 che, pur stressandone la validità, sottolineano come questo strumento abbia performance migliori se applicato in soggetti giovani senza comorbilità.

Pertanto attualmente il giudizio clinico del medico rappresenta ancora l’opzione migliore per la gestione del paziente in partiolare quello anziano con comorbilità. Il dosaggio del DD è utile in casi selezionati e, se associato alla valutazione della PCPT, assicura un considerevole valore predittivo negativo riducendo la necessità di ulteriori test strumentali diagnostici la cui implementazione, come nel caso della CUS, appaiono più complessi e difficilmente eseguibili in regime domiciliare.

 

Per porre il sospetto diagnostico di una TVP/EP abbiamo a disposizione diversi strumenti e strategie ragionevolmente accurate e sicure, anche se non sappiamo quale sia migliore delle altre. Nell’odierna attività clinica si sono affermate l’ecografia venosa con compressione, il dosaggio del D-dimero, la venografia e l’angio-TC. Al momento il test di prima scelta è rappresentato dall’ecografia con compressione, pur con il suo limite rappresentato dalla bassa accuratezza e dalla difficoltà nella valutazione delle vene prossimali. Per ovviare al problema, nel sospetto clinico di una TVP associata ad un reperto normale dell’ecografia delle vene periferiche, la strategia è di ripeterla a distanza di sette giorni. In questi casi si può associare il dosaggio del D-dimero, molecola circolante in caso di aggressione del trombo da parte del  sistema fibrinolitico, che rappresenta un  test ad elevato potere predittivo negativo e pertanto ottimo per porre diagnosi di esclusione di trombosi. Se il D-dimero è positivo in presenza di un’ecografia normale potrebbe essere indicata l’esecuzione di una venografia o in alternativa un angio-TC o angio-RM, ma l’appropriatezza dell’indagine non può prescindere dal giudizio dello specialista²,³,⁴,⁵.

 

Per tutti i pazienti con diagnosi di TEV da causa sconosciuta è raccomandabile, dopo l’evento di TVP/EP,  completare l’iter diagnostico con ulteriori indagini:

per l’identificazione di una neoplasia che non è già conosciuta preliminarmente all’evento:

  • esame completo clinico/anmnestico
  • radiografia del torace
  • esami del sangue (emocromo, calcemia e test di funzionalità epatica) e analisi delle urine.
  • l’esecuzione di una TC addomino-pelvica (e una mammografia per le donne) in tutti i pazienti di età superiore ai 40 anni con una prima TVP immotivata o EP che non hanno segni o sintomi precedenti di neoplasia. Opzione rimessa in discussione dalle studio SOME1, pubblicato recentemente sul New England  Journal of Medicine, che dimostra nessun beneficio clnico nei soggetti sottoposti a screening  con TC addomino pelvica.

 

per l’identificazione di una trombofilia:

  • Non è raccomandabile proporre l’esecuzione di test per la trombofilia ai pazienti che continuano il trattamento anticoagulante.
  • E’ consigliabile il test per gli anticorpi antifosfolipidi nei pazienti che hanno avuto TVP immotivata o EP se si prevede di interrompere il trattamento anticoagulante.
  • Considerare i test per la trombofilia ereditaria nei pazienti che hanno avuto TVP immotivata o EP e che hanno un parente di primo grado che ha avuto TVP o EP se si prevede di interrompere il trattamento anticoagulante.
  • Non offrire test trombofilia per i pazienti che hanno avuto TVP/EP provocata da causa nota.
  • Proporre non di routine i test per la trombofilia ai parenti di primo grado di persone con una storia di TVP o EP e trombofilia.