Trombosi da cancro: profilassi e trattamento

  • Cristina Ferrario — Agenzia Zoe
  • Attualità mediche
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Il rischio di trombosi nei pazienti oncologici è fino a 10 volte maggiore rispetto a quello della popolazione generale. Questo dato di per sé dovrebbe essere sufficiente per porre la trombosi associata a cancro (CAT) al centro dell’attenzione degli esperti ma, a conti fatti, ancora troppo spesso questo problema è sottovalutato da medici e pazienti.

Come riportato nel White Paper della European Cancer Patient Coalition (ECPC), molti oncologi sottostimano la prevalenza della CAT e il suo impatto negativo per il paziente e, inoltre, le linee guida non sono seguite e implementate a sufficienza nei reparti ospedalieri e negli ambulatori.

“È fondamentale migliorare la consapevolezza su questo tema così importante sia tra i medici che tra i pazienti” scrivono gli esperti nel report ECPC, nel quale sono messe in luce alcune azioni pratiche da mettere in campo per raggiungere l’obiettivo

In Italia, l’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) ha recentemente dedicato uno dei suoi “Mercoledì dell’Oncologia” proprio alla trombosi legata al cancro dando spazio anche alla tromboprofilassi e ai diversi trattamenti farmacologici oggi disponibili in caso di CAT.

Vediamo qui di seguito ciò che è emerso nel corso del webinar, disponibile nella sua versione completa sul sito AIOM e su AIOM TV, nel quale sono stati riportate le raccomandazioni presenti nelle linee guida ma anche l’esperienza sul campo degli esperti coinvolti nell’incontro.

La tromboprofilassi nei pazienti oncologici

“Prevenire è meglio che curare” recitava un vecchio slogan pubblicitario. Questo vale anche per la CAT, soprattutto perché il trattamento di questa complicanza è particolarmente complesso nei pazienti oncologici.

“Innanzitutto i pazienti con cancro presentano un elevato tasso di ricorrenza e un alto rischio emorragico in terapia anti-coagulante” ha spiegato nel corso del webinar AIOM Anna Falanga professore di ematologia all’Università Bicocca di Milano e a capo del dipartimento di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale e del Centro di Trombosi ed Emostasi all’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo. “Inoltre la gestione della coagulazione può risultare complessa a causa delle continue procedure alle quali questi pazienti sono sottoposti e delle conseguenze dei trattamenti anti-tumorali” ha aggiunto.

Nel corso dell’incontro Marcello Di Nisio, dell’Unità di Medicina Vascolare, Dipartimento di Medicina e Scienze dell’Invecchiamento, all’Università G. D’Annunzio di Chieti, ha descritto più in dettaglio la tromboprofilassi.

“Gli studi oggi disponibili raccomandano la tromboprofilassi nel paziente ospedalizzato, ma in genere i dati di cui disponiamo non sono stati ottenuti su popolazioni esclusivamente oncologiche, ma su gruppi di soggetti che includevano anche tali pazienti” ha premesso l’esperto, ricordando che in genere le popolazioni oncologiche all’interno di questi studi più generali sono anche poco caratterizzate (mancano per esempio dati su stadio di malattia, rischio emorragico, ecc) e che la tromboprofilassi ancora oggi viene poco utilizzata, forse per la percezione dell’elevato rischio emorragico da parte del medico.

Per quanto riguarda la prevenzione nei pazienti ambulatoriali, nei quali comunque non è raccomandata una profilassi “a tappeto”, ma solo in casi specifici, a causa di un rapporto rischio-beneficio non sufficientemente favorevole. Fondamentale in questo caso la stratificazione del rischio, in molti casi basato sul Khorana Risk Score, un punteggio di rischio che prende in considerazione 5 principali variabili, incluso il tipo di tumore.

Cosa dicono le linee guida (LG) sulla tromboprofilassi farmacologica

  • Paziente ospedalizzato

ASCO 2019, ITAC 2019, ASH 2021, AIOM 2021: raccomandano la profilassi farmacologica, soprattutto in pazienti con ridotta mobilità e in assenza di sanguinamento e altre complicazioni.

“Tutte queste raccomandazioni sono di grado basso, poiché derivano in genere da esperienze indirette” ha detto Di Nisio. “Restano ancora domande aperte legate alla corretta stratificazione del rischio di trombosi e di sanguinamento e anche al dosaggio e alla tempistica di tromboprofilassi” ha aggiunto.

  • Pazienti ambulatoriali

ASCO 2019, ITAC 2019, ISTH 2019, AIOM 2021: suggerita la profilassi con eparina a basso peso molecolare o con apixaban e rivaroxaban in pazienti oncologici che presentano un Khorana Score uguale o superiore a 2.

ASH 2021: profilassi con eparina a basso peso molecolare solo per pazienti con rischio alto, mentre per pazienti a rischio intermedio si suggerisce l’uso di DOAC.

“Per questi pazienti, le domande aperte riguardano per esempio la durata della profilassi, l’accuratezza della stratificazione del rischio mediante il Khorana score e l’aderenza alla terapia” ha precisato Di Nisio.

Il trattamento della trombosi associata a cancro

Letti “al contrario”, i dati già citati su trombosi associata al cancro (ovvero il rischio aumentato nei pazienti oncologici) rivelano che un quarto dei pazienti che arrivano all’attenzione del medico per un episodio di tromboembolismo venoso acuto ha una patologia oncologica concomitante.

“L’eparina a basso peso molecolare (LMWH) è stato il trattamento di scelta per la trombosi venosa nei pazienti oncologici per molti anni a partire dal 2003 circa” ha spiegato Cecilia Becattini, dell’Università di Perugia, che nel suo intervento ha descritto lo stato dell’arte nel trattamento della CAT. “Oggi però sono disponibili altri farmaci efficaci in questa popolazione di pazienti, primi tra tutti gli anticoagulanti orali diretti (DOAC)” ha precisato.

Proprio gli studi su queste molecole hanno portato alla modifica della maggior parte delle linee guida oggi disponibili.

“Non dimentichiamo che le linee guida pagano lo scotto di dover essere approvate tempo prima della pubblicazione ufficiale e di conseguenza alcune terapie oggi disponibili potrebbero non essere incluse in alcuni dei testi oggi pubblicati” ha detto l’esperta commentando le raccomandazioni di 4 principali società scientifiche: ASH 2021, NCCN 2020, ASCO 2020 e ESC 2019 e AIOM 2021.

Il trattamento, oltre le linee guida

Nella pratica clinica, il trattamento della trombosi venosa in un paziente oncologico pone alcuni importanti interrogativi.

In primo luogo va notato che a seconda della sede primitiva della neoplasia il rischio emorragico e trombotico può cambiare anche notevolmente, come dimostrano alcuni studi clinici.

Inoltre è importante tenere conto delle problematiche legate alla funzionalità renale e a eventuali interazioni tra trattamenti anti-coagulanti e anti-neoplastici. Quest’ultimo è un potenziale problema emerso soprattutto in relazione all’uso di DOAC, ma per il quale oggi non sono disponibili risposte definitive.

“Sulle interazioni farmacologiche mancano studi specifici e i dati di cui disponiamo non sono sufficientemente solidi” ha detto Mario Mandalà, professore associato di oncologia medica presso l’Università di Perugia. “Abbiamo bisogno di analisi post-hoc degli studi prospettici e anche di metanalisi d