Trattamento mininvasivo delle fratture vertebrali toracolombari a scoppio


  • Daniela Ovadia — Agenzia Zoe
  • Notizie mediche Univadis
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Nel trattamento dei pazienti con fratture toracolombari a scoppio, l’aggiunta di artrodesi alla stabilizzazione strumentale non ha mostrato un impatto sull’esito clinico o sui risultati radiologici. Viceversa tale procedura induce una maggiore perdita di sangue e tempi di intervento più lunghi. Lo affermano le linee guida prodotte dai neurochirurghi statunitensi a seguito di una revisione della letteratura in materia.

Le fratture a scoppio consistono nella rottura con formazione di più frammenti di tutto il corpo vertebrale con un meccanismo di carico assiale che porta alla divergenza dei peduncoli e alla retropulsione di un frammento di osso nel canale spinale. Sono potenzialmente instabili e vanno trattate chirurgicamente. Possono accadere per traumi ma anche per patologie come osteoporosi o metastasi ossee. Se è necessaria una decompressione, si procede a una laminectomia per liberare le strutture nervose

 

Le raccomandazioni

Le indicazioni delle linee guida si possono riassumere in due raccomandazioni principali, ciascuna delle quali risponde a una precisa domanda.

 

1. L’aggiunta di artrodesi alla fissazione strumentale migliora i risultati nei pazienti con fratture toracolombari a scoppio?

 

Raccomandazione: nel trattamento chirurgico di queste fratture, i chirurghi devono accettare il fatto che l’artrodesi aggiunta alla stabilizzazione strumentale non ha mostrato alcun impatto clinico o radiologico, mentre aumenta la perdita ematica e il tempo d’intervento. Questa conclusione si basa su un’analisi della letteratura che ha fornito due studi clinici randomizzati di buona qualità e tre studi prospettici che non mostrano differenze tra i gruppi in cui si è praticata la fusione dei corpi vertebrali rispetto ai gruppi dove non si fa la fusione. C’è solo uno studio retrospettivo che mostra un beneficio della fusione nel mantenimento della correzione cifotica e nella prevenzione dell’allentamento delle viti. Tutti gli studi mostrano una minore perdita ematica, tempi operatori più brevi e nessuna complicanza locale nel gruppo senza fusione.

2. In che modo l’utilizzo di tecniche mininvasive (inclusa la strumentazione percutanea) influenza i risultati nei pazienti che si sottopongono a chirurgia per fratture toracolombari rispetto alla chirurgia aperta convenzionale?

 

Raccomandazione: la revisione della letteratura mostra esiti comparabili con le due tecniche. Esistono tre studi che non mostrano differenze tra la tecnica percutanea e la fissazione aperta. E altri due studi mostrano che la fissazione aperta è migliore per correggere le deformità rispetto alla tecnica percutanea. C’è infine un lavoro di qualità inferiore che mostra un aumento del tempo operatorio e dei costi con la fissazione percutanea, ma non altre differenze. Dato che gli studi con esiti opposti si compensano reciprocamente, le linee guida considerano le due tecniche come equivalenti, allo stato attuale delle conoscenze.

 

La ricerca futura

 

È necessario un supplemento di ricerca per chiarire il ruolo della fusione del corpo vertebrale nei pazienti che hanno bisogno di decompressione oltre che di stabilizzazione, o nel contesto di un danno neurologico, così come per identificare potenziali fattori di rischio di allentamento delle viti nei pazienti in cui non si fa la fusione. Non è chiaro se la rimozione della strumentazione ha un ruolo nei pazienti trattati con artrodesi. Ulteriori trial randomizzati sono necessari per determinare l’efficacia del fissaggio percutaneo da solo confrontato con il fissaggio senza fusione.  

La letteratura medica fornisce prove sufficienti per poter affermare che c’è poca differenza tra le due tecniche nei pazienti con fratture a scoppio ma ciò non si applica necessariamente a fratture più complesse. Gli studi esaminati non includono in genere i pazienti con danno neurologico che hanno bisogno di decompressione diretta.