Transizione di genere: la terapia ormonale richiede un monitoraggio a lungo termine

Le persone transgender, in particolare le donne trans, "dovrebbero essere considerate ad alto rischio, in alcuni casi ad altissimo rischio, per le malattie cardiovascolari", ha detto inoltre l'endocrinologa. Le terapie per il controllo del colesterolo dovrebbero essere "più tempestive" in questa popolazione, mirando a un LDL-c < 0,70 g/L. Allo stesso modo, la pressione arteriosa deve essere strettamente controllata, poiché raumenta nel con testo della terapia ormonale.

Il raddoppio della mortalità

Un recente studio retrospettivo ha fatto luce sul tasso di mortalità e sulle cause di morte nelle persone transgender in terapia ormonale [2]. In questa indagine, condotta per oltre 50 anni (1972-2018) in una clinica specializzata del Centro Medico Universitario di Amsterdam, in Olanda, sono state incluse più di 4500 persone transgender, la maggior parte delle quali in fase di transizione da maschio a femmina (MtF).

Durante il follow-up, la mortalità è risultata doppia nelle persone transgender rispetto alla popolazione non sottoposta alla terapia. Il tasso di mortalità è stato del 10,8% per le donne trans e del 2,7% per gli uomini trans dopo un follow-up, rispettivamente di 40.232 e 17.285 anni-persona. Nel gruppo di riferimento, la mortalità delle donne trans è quasi tre volte superiore a quella delle donne cisgender.

Durante i cinque decenni di follow-up, ll'andamento della mortalità non ha mostrato alcun miglioramento, nemmeno negli ultimi dieci anni, quando si è iniziato ad affrontare le questioni legate alla trans-identità. “La strada da percorrere è ancora lunga", ha commentato la dottoressa D'Assigny.

Secondo lo studio, le principali cause di morte sono le malattie cardiovascolari, soprattutto tra le donne trans, il cancro ai polmoni, potenzialmente dovuto al fumo più frequente in questa popolazione, le malattie legate all'HIV e il suicidio, che rimane molto alto tra le persone trans.

Nelle persone con disforia di genere che non vengono trattate per la transizione di genere, il tasso di suicidio è stimato al 40%, come ha ricordato il dottor François Xavier Made (Ospedale Foch, Suresnes) in una precedente presentazione [3]. Tra le persone transgender in cura, il tasso di suicidio si abbassa al 15%, ma rimane molto più alto rispetto al tasso dell'1,6% osservato nella popolazione generale.

"Queste cause di morte non forniscono alcuna indicazione di un effetto specifico del trattamento ormonale, ma dimostrano che il monitoraggio e, se necessario, il trattamento delle comorbilità e dei fattori legati allo stile di vita rimangono importanti nella gestione delle persone transgender" hanno commentato gli autori dello studio.

Screening dell'osteoporosi negli uomini trans

Oltre alla valutazione e al monitoraggio dei fattori di rischio cardiovascolare, il follow-up delle persone trans in terapia ormonale dovrebbe includere la valutazione della densità ossea "in presenza di fattori di rischio per l'osteoporosi, soprattutto nei pazienti che interrompono la terapia ormonale dopo la gonadectomia", ha affermato lD'Assigny.

L'integrazione di calcio e vitamina D è consigliata a tutti i pazienti post-gonadectomia, in particolare agli uomini trans che assumono testosterone. Lo screening per l'osteoporosi è raccomandato per gli uomini trans 10 anni dopo l'inizio del trattamento con testosterone e successivamente ogni 10 anni.

Il rischio di cancro al seno non è trascurabile nelle donne transgender, sebbene sia inferiore a quello delle donne cisgender. Questo rischio è stato evidenziato in un altro studio condotto da un'équipe dell'University Medical Centre di Amsterdam che ha coinvolto più di 2260 donne transgender [4].

Dopo una media di 18 anni di trattamento ormonale, sono stati segnalati 18 casi di cancro al seno, di cui 15 invasivi, il che rappresenta un'incidenza di cancro al seno 46 volte superiore a quella attesa negli uomini cisgender della stessa età, ma tre volte inferiore a quella delle donne cisgender.

Nelle donne transgender, "il rischio di cancro al seno aumenta dopo un periodo relativamente breve di terapia ormonale", notano gli autori. Questi risultati suggeriscono che sia appropriato estendere le raccomandazioni per lo screening del cancro al seno alle persone transgender in terapia ormonale".

Test di screening poco accettati

Lo screening mammografico dovrebbe quindi essere effettuato a partire dai 50 anni per le donne trans, tenendo conto dell'eventuale presenza di protesi, e per gli uomini trans che non hanno subito una mastectomia. Anche le donne trans sono a rischio di cancro alla prostata. Il follow-up è individualizzato in base al rischio personale di patologia prostatica, come nella popolazione maschile cisgender.

Per quanto riguarda il cancro all'utero, non c'è consenso sul monitoraggio degli uomini trans in terapia ormonale. Tuttavia, il rischio esiste: "il testosterone provoca l'assottigliamento dell'endometrio, che può essere responsabile della displasia" afferma D'Assigny.

Il monitoraggio dell'aspetto dell'endometrio e delle ovaie può basarsi su un esame clinico annuale o ogni due anni con un'ecografia pelvica.

Tuttavia, gli esami di screening sono difficili da accettare in questa popolazione,  il che significa che è necessario sensibilizzarla preventivamente sul loro valore. Il pap test per gli uomini transessuali, ma anche la mammografia per le donne transessuali, "sono vissuti molto male, sia fisicamente sia emotivamente". Di conseguenza, i ritardi nella diagnosi sono comuni tra le persone transgender.

Nel complesso, l'accesso alle cure è ancora difficile per queste pazienti, che non sempre beneficiano di un adeguato follow-up ginecologico, per paura di essere giudicate o discriminate. Molte persone transgender sono riluttanti a consultare un ginecologo, anche se sono a rischio di cancro ginecologico, ma anche di gravidanze indesiderate negli uomini trans non isterectomizzati.

A dimostrazione della volontà di migliorare l'assistenza a questa popolazione, un team francese ha recentemente pubblicato una revisione della letteratura per fare il punto sui metodi di follow-up ginecologico nelle pazienti transgender [5]. A settembre, anche l'Autorità nazionale francese per la salute (HAS) ha pubblicato una nota quadro sul processo di transizione delle persone transgender, in attesa di nuove raccomandazioni previste per il 2023 [6].

Questo articolo è stato pubblicato nella versione originale francese sul Medscape.fr