Terapia antibiotica ed esiti clinici in pazienti ricoverati per esacerbazioni asmatiche e trattati con corticosteroidi sistemici


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Terapia antibiotica ed esiti clinici in pazienti ricoverati per esacerbazioni asmatiche e trattati con corticosteroidi sistemici

A cura del Dott. Domenico Motola

L'asma è la patologia cronica più comune negli Stati Uniti, dove colpisce oltre 24 milioni di individui. Le riacutizzazioni asmatiche sono responsabili di circa 1,7 milioni visite al pronto soccorso, 440.000 ospedalizzazioni e più di 50 miliardi di dollari in spese sanitarie ogni anno. Le attuali linee guida per il trattamento di pazienti ospedalizzati per un’esacerbazione dell'asma richiedono una valutazione obiettiva della funzione polmonare, la somministrazione controllata di ossigeno, i broncodilatatori β2-agonisti per via inalatoria e corticosteroidi sistemici, tuttavia diversi studi hanno documentato una limitata aderenza a queste linee guida oltre a variazioni di cura in fase acuta o cronica dell’asma. Recenti revisioni Cochrane non hanno trovato dati sufficienti a favore del trattamento antimicrobico nelle esacerbazioni dell'asma con le attuali linee guida che invece raccomandano l’uso di routine della terapia antibiotica. In un recente studio su un grande campione nazionale, è stato dimostrato che il 49,1% dei pazienti ospedalizzati per asma ha ricevuto un trattamento con antibiotici in assenza di una forte indicazione all’uso della terapia antibiotica.

Obiettivi

Valutare l'associazione tra l'uso di antibiotici in aggiunta ai corticosteroidi sistemici ed esiti clinici in un ampio campione rappresentativo di pazienti ospedalizzati per esacerbazioni asmatiche. L’ipotesi è che la terapia antibiotica non sia associata ad esiti clinici migliori.

Disegno dello studio

Studio di coorte retrospettivo su dati di 19.811 pazienti adulti ospedalizzati per esacerbazione dell'asma e trattati con corticosteroidi sistemici in 542 ospedali per acuti negli Stati Uniti dal 1° gennaio 2015 fino al 31 dicembre 2016. L'analisi è stata limitata a pazienti trattati con corticosteroidi sistemici (corticosteroidi per via orale o endovenosa) ad un dosaggio equivalente a 20 mg/die di prednisone, poiché i corticosteroidi sistemici sono raccomandati per i pazienti con esacerbazione di grado moderato o severo. Sono stati esclusi pazienti con una potenziale indicazione per terapia antibiotica, compresi i pazienti con una diagnosi secondaria di bronchite cronica acuta, BPCO, enfisema o bronchiectasie; quelli con una diagnosi di sinusite, sepsi, polmonite, infezione urinaria e infezione cutanea o dei tessuti molli presenti e pazienti con esame colturale di sangue o espettorato al momento del ricovero.

Il trattamento antibiotico precoce è stato definito come trattamento con un antibiotico iniziato durante i primi 2 giorni di ospedalizzazione e prescritto per un minimo di 2 giorni. Gli antibiotici sono stati raggruppati nelle seguenti categorie: macrolidi, chinoloni, cefalosporine e tetracicline.

Nella nostra analisi primaria, i pazienti con trattamento antibiotico iniziato dopo il giorno 2 di ospedalizzazione sono stati raggruppati con quelli non trattati perché il trattamento tardivo può essere un marker di deterioramento delle condizioni cliniche del paziente, che può essere associato alla decisione di non usare la terapia antibiotica al momento del ricovero.

End-point

L’end-point primario misurava la durata del ricovero in ospedale. Altre misure sono state il fallimento del trattamento (inizio della ventilazione meccanica, trasferimento all'unità di terapia intensiva dopo il giorno 2 dell'ospedale, mortalità ospedaliera o riammissione per asma) entro 30 giorni dalla dimissione, i costi ospedalieri e l’incidenza di casi di diarrea da antibiotici.

Risultati

Dei 19.811 pazienti, l'età media era di 46 anni (34-59), 14.389 (72,6%) erano donne, 8771 (44,3%) erano bianchi e il Medicare era la principale forma di assicurazione sanitaria per 5120 (25,8%). Gli antibiotici sono stati prescritti a 8788 pazienti (44,4%). Rispetto ai pazienti non trattati con antibiotici, i pazienti trattati erano più anziani (mediana, 48 vs 45 anni), bianchi (48,6% vs 40,9%) e fumatori (6,6% vs 5,3%) e avevano un numero più elevato di comorbidità (es. insufficienza cardiaca congestizia, 6,2% vs 5,8%). Quelli trattati con antibiotici hanno avuto una degenza ospedaliera significativamente più lunga (mediana, 4 vs 3 giorni) e un analogo tasso di fallimento del trattamento (5,4% vs 5,8%). La prescrizione di antibiotici è stata associata a una degenza ospedaliera più lunga del 29% (tasso di lunghezza dell’ospedalizzazione 1,29, IC95%, 1,27-1,31) e un costo più elevato (costo mediano, $ 4776 vs $ 3641) ma senza alcuna differenza nel rischio di fallimento del trattamento (OR=0,95, IC95% 0,82-1,11). L’analisi multivariata, così come diverse analisi di sensibilità hanno prodotto risultati simili.

Discussione

In questo studio osservazionale su circa 20000 pazienti ospedalizzati per asma in più di 500 ospedali statunitensi, è stato evidenziato che, sebbene l'uso di antibiotici durante i primi 2 giorni di ospedale fosse comune, il trattamento antibiotico non era associato a risultati migliori per il paziente. Al contrario, il trattamento antibiotico era associato a una degenza ospedaliera più lunga, a costi ospedalieri più alti e a un aumento del rischio di diarrea legata agli antibiotici. Questi risultati erano coerenti in molteplici analisi di sensibilità volte a ridurre la possibilità di bias di selezione e confondenti non misurati. Queste nuove evidenze riflettono l'esperienza di pazienti non selezionati, curati nella pratica clinica routinaria e danno un forte sostegno alle attuali linee guida che non raccomandano l'uso di antibiotici in assenza di concomitante infezione. Inoltre, questi risultati evidenziano la necessità di ulteriori indagini per migliorare la gestione antimicrobica del paziente asmatico. Infatti, i dati sul ruolo del trattamento antibiotico in pazienti con l'esacerbazione dell'asma sono limitati e deriva da 6 studi condotti su un totale di 681 pazienti adulti e bambini. La maggior parte delle evidenze ha analizzato la risoluzione dei sintomi o le misurazioni della funzione polmonare e non ha esaminato altri esiti, come la necessità di ventilazione meccanica, riammissione o morte. I nostri risultati confermano la mancanza di valore del trattamento a breve termine con antibiotici in aggiunta ai corticosteroidi sistemici in pazienti ospedalizzati per esacerbazione di asma. L'uso inappropriato di antibiotici è un problema di salute pubblica con il rischio di resistenze batteriche e di effetti indesiderati correlati agli antibiotici. Le esacerbazioni di asma sono una causa importante di ospedalizzazioni e la riduzione dell'uso improprio di antibiotici si inserisce bene nella iniziative nazionali per la lotta ai batteri resistenti agli antibiotici. La convalida di biomarcatori noti, come il livello di procalcitonina, per guidare una terapia antibiotica mirata è una strategia che potrebbe influenzare i medici circa la prescrizione o meno di antibiotici nei pazienti con asma.

Conclusioni

In conclusione, è stato osservato che l trattamento antibiotico non è associato a migliori esiti clinici e non dovrebbe essere prescritto di routine nei pazienti adulti ospedalizzati per esacerbazioni asmatiche trattate con corticosteroidi.

Parole chiave

Asma, esacerbazione, antibiotici

Conflitti d’interesse

Gli autori Jerry A. Krishnan, Peter K. Lindenauer e David H. Au dichiarano conflitti di interessi.

Riferimento bibliografico

Mihaela S. Stefan, Meng-Shiou Shieh, Kerry A. Spitzer, Penelope S. Pekow, Jerry A. Krishnan, David H. Au, Peter K. Lindenauer. Association of Antibiotic Treatment With Outcomes in Patients Hospitalized for an Asthma Exacerbation Treated With Systemic Corticosteroids. JAMA Internal Medicine 2019; 2019;179(3):333-339. doi:10.1001/jamainternmed.2018.5394.

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