Tappo di cerume: criteri di valutazione e trattamento

Il tappo di cerume è un accumulo di cerume che provoca sintomi o impedisce la valutazione del condotto uditivo e della membrana timpanica; non necessariamente si presenta con un’ostruzione completa (2).  

La produzione di un eccesso, o di un tappo di cerume nel CUE si verifica in 1 su 10 bambini e in 1 su 20 adulti (3) e rappresenta un motivo comune di consultazione con il Medico di Medicina Generale (MMG). Circa il 4% dei pazienti che si reca in un anno dal proprio medico di famiglia presenta un’ostruzione del CUE, con un andamento variabile rispetto all’età, presentandosi in circa il 10% dei bambini, nel 5% degli adulti sani, con incremento fino al 57% delle persone anziane residenti in case di cura e in un terzo dei pazienti con ritardo mentale (2).

L’ipoacusia secondaria a tappo di cerume può causare, oltre alla riduzione dell’acuità uditiva, anche vertigini, prurito e dolore auricolare. I fattori più comuni che impediscono la normale fuoriuscita del cerume dal CUE sono rappresentati dall’uso di protesi acustiche o di cotone in batuffoli o bastoncini (cotton-fioc). La diagnosi e il trattamento del tappo di cerume è un problema a bassa complessità, ma che necessita di alcune specifiche competenze e abilità dell’operatore.

Gestione del tappo di cerume: le raccomandazioni

Le Linee Guida evidence-based per la gestione dell’ostruzione da cerume del CUE (2) consigliano ai medici di considerare i seguenti punti prima di procedere:

• diagnosticare una compressione da tappo di cerume quando il suo accumulo, rilevato in otoscopia, è associato a sintomi e/o impedisce la necessaria valutazione dell'orecchio.
• non trattare normalmente i pazienti asintomatici con cerume, nei quali è possibile esaminare l’orecchio in modo adeguato.
• impiegare l’otoscopia per rilevare la presenza di cerume nel corso della visita di pazienti portatori di protesi acustiche.
• trattare, o inviare ad un collega capace di farlo, il paziente con occlusione del CUE da tappo di cerume. Le procedure di intervento possono includere una o più delle seguenti opzioni: utilizzo di agenti emollienti, irrigazione del condotto uditivo esterno, rimozione manuale (quest’ultima opzione richiede un’adeguata strumentazione).
• raccomandare ai pazienti di evitare l’uso di coni o candelette per curare o prevenire l’occlusione da cerume del CUE.
• valutare i pazienti a conclusione del trattamento di rimozione del cerume e documentare la completa risoluzione dell’occlusione e dei sintomi.
• considerare, nei pazienti con occlusione da cerume persistente dopo l’insuccesso dell’intervento iniziale, l’invio a uno specialista in possesso di attrezzature adeguate e delle adeguate competenze per l’intervento e la successiva valutazione del CUE e della membrana timpanica.

Modalità di intervento

Prima di iniziare qualsiasi procedura è necessaria la diagnosi mediante esame otoscopico, indispensabile per rilevare la presenza di un tappo di cerume ostruente la visione della membrana timpanica. 

L’intervento di rimozione è raccomandato solo nei casi in cui la compressione da parte del cerume determina sintomi o rende impossibile la visione completa della membrana timpanica, rispetto ai casi con cerume asintomatico o un’ostruzione che comunque consente la valutazione clinica.

Le modalità di intervento per rimuovere il cerume comprendono l’uso di emollienti e/o di mezzi meccanici come pinze, sonde, o il più comune lavaggio auricolare mediante siringa, o sistemi di irrigazione e aspirazione simultanea. Non ci sono prove che uno qualsiasi di questi metodi di rimozione sia migliore rispetto agli altri, mentre spesso può essere utile una loro combinazione (3,4). Ad esempio l’instillazione di emollienti è utile soprattutto per ammorbidire in 3-7 giorni i tappi di formazione meno recente che si presentano più duri e resistenti al lavaggio. Gli emollienti più usati sono a base di glicerolo, bicarbonato di sodio in glicerolo, perossido di carbamide e olio d’oliva (5). 

Rimozione del tappo di cerume: condizioni di rischio e controindicazioni 

Particolari condizioni anatomiche, come il restringimento del condotto uditivo, la stenosi congenita o acquisita, l'esostosi diffusa e gli osteomi solitari (proiezioni ossee nel condotto uditivo), possono rendere difficile la procedura di lavaggio o l’accesso con strumentazione manuale e possono aumentare il rischio di otite esterna. 

La rimozione meccanica del cerume assistita è la tecnica preferibile in pazienti con una membrana timpanica perforata o che hanno una timpanostomia pervia (2).

Il rischio maggiore di perforazione della membrana timpanica o trauma al CUE è quello dovuto ad una pressione eccessiva o diretta sul timpano del getto d’acqua usato per l’irrigazione del CUE. L’acqua sterile o soluzione fisiologica utilizzata per l’irrigazione deve avere una temperatura di 36-37°, al fine di evitare che un’irrigazione fatta con acqua troppo calda o troppo fredda possa causare vertigini.

Il lavaggio auricolare è controindicato in presenza di otite media acuta, precedenti interventi chirurgici all’orecchio e perforazione della membrana timpanica (2,3). Si deve usare cautela nei pazienti in trattamento anticoagulante perchè sono a più alto rischio di emorragia o ematomi. Perciò è importante, prima di effettuare il lavaggio auricolare, indagare con l’anamnesi mirata su queste eventuali patologie, ai trattamenti in atto e sulla presenza anche pregressa di otorrea. Tuttavia, la prevalenza di complicanze del lavaggio auricolare dipende dall’esperienza degli operatori elemento che sostiene la raccomandazione di invio allo specialista in caso di insuccesso o sintomi post-trattamento (2,4).  

Quando inviare allo specialista ORL

L’invio del paziente allo specialista otorinolaringoiatra (ORL) è opportuno se:

1. sono necessari più tentativi di rimozione del cerume incluso, o è inefficace la combinazione di più trattamenti
2. il paziente avverte dolore o vertigini durante il tentativo di rimozione del tappo di cerume
3. all’esame obiettivo il paziente presenta un CUE edematoso, o con un’anatomia insolita
4. anamnesi positiva per pregressa perforazione della membrana timpanica, o radioterapia al capo/collo, o intervento chirurgico all'orecchio.
5. persistenza dei sintomi dopo la rimozione (riuscita) del tappo di cerume