Sviluppo ed implementazione di un sistema di controllo dell'adeguatezza delle prescrizioni farmacologiche


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SIF Societa' Italiana di Farmacologia

Sviluppo ed implementazione di un sistema di controllo dell'adeguatezza delle prescrizioni farmacologiche: utilizzo di regole cliniche avanzate per supportare la sorveglianza dei farmaci prescritti in ospedale

A cura del Dott. Andrea Ballerini

Molti studi hanno dimostrato che la prescrizione inappropriata è un fattore di rischio indipendente per eventi avversi da farmaco (adverse drug event, ADE) e riportato che gli ADE possano causare ospedalizzazione. Inoltre, metà di questi ricoveri ospedalieri sono prevenibili. Sono state messe in atto in diversi contesti strategie per prevenire prescrizioni inappropriate quali la presenza di un farmacista clinico che partecipi alle visite mediche, un sistema di prescrizioni computerizzato (computerized physician order entry, CPOE) e un CPOE con sistema di supporto decisionale clinico (clinical decision support system, CDSS).

Al fine di aumentare la sicurezza e la qualità della terapia dei pazienti in ospedale, in molti paesi europei sono stati creati servizi di farmacia clinica, dopo che questi sono stati implementati nel Regno Unito, in Canada e negli Stati Uniti già dagli anni '70. I farmacisti clinici sono in genere coinvolti nella riconciliazione e nella revisione dei farmaci, nella consulenza farmacologica alla dimissione e in progetti mirati a migliorare l'uso dei farmaci. Tuttavia, a causa del budget limitato per la sanità, come accade in molti paesi europei, i servizi di farmacia clinica al letto del paziente non sono implementati su base ospedaliera ma limitati a popolazioni di pazienti ad alto rischio, come pazienti geriatrici caratterizzati dall’utilizzo di più farmaci, pazienti critici o pazienti ricoverati presso il pronto soccorso o reparti chirurgici con rapido ricambio.

Con l'aumento delle informazioni e l'implementazione del CPOE, i dati medici e di trattamento sono disponibili in modo strutturato, portando rapidamente all'inserimento di CDSS di base e avanzati nel CPOE (CPOE / CDSS) al fine di supportare un'adeguata prescrizione. Durante il processo di prescrizione, il CDSS analizza i dati nel CPOE sulla base di regole cliniche e fornisce avvisi che segnalano automaticamente problemi clinici quali interazioni farmaco-farmaco (drug-drug interaction, DDI), intervalli di dosaggio consentiti, controllo delle allergie da farmaci, terapia duplicata, ed altre variabili. Il CDSS di base fornisce supporto solo nella fase di prescrizione e non durante il trattamento di follow-up, senza tenere conto dei parametri biochimici rilevanti. CDSS più avanzati contengono anche regole cliniche che combinano diverse fonti di informazioni sulle caratteristiche dei singoli pazienti come i valori di laboratorio.

Gli studi effettuati finora hanno mostrato un chiaro beneficio del CPOE / CDSS con una significativa riduzione degli errori di prescrizione e degli ADE. L'aumento della tecnologia dell'informazione sanitaria ha provocato dall’altro lato una difficoltà nel giudicare la rilevanza dei segnali di allerta da parte dell’operatore sanitario. Eppenga et al. hanno dimostrato il miglioramento della rilevanza clinica (anche se non ancora ottimale) degli allarmi relativi ai farmaci includendo più caratteristiche correlate ai pazienti. Inoltre, un sistema di CDSS sofisticato richiede comunicazioni digitali consolidate, un'integrazione efficace di dati e aggiornamenti frequenti in base alle linee guida e le novità regolatorie.

Lo studio descrive un nuovo servizio clinico di back-office per valutare l’appropriatezza delle prescrizioni mediche a livello ospedaliero. Questo servizio consiste in un sistema che permetta di seguire con regole cliniche rigorose le prescrizioni dei farmaci e permettere ai farmacisti ospedalieri di guidare i farmacisti ed i medici prescrittori nelle scelte terapeutiche, per ridurre l’inappropriatezza delle prescrizioni mediche.

Questo articolo presenta i risultati preliminari dell’utilità di questo servizio clinico.

L’ospedale universitario di Lovanio è un centro di assistenza terziaria accademico. È dotato di un sistema informatico ospedaliero con cartelle cliniche elettroniche dei pazienti non critici che integra i dati demografici, valori di laboratorio, parametri clinici, referti chirurgici e radiologici, note di medici e infermieri, CPOE e prescrizioni di farmaci. Il sistema CPOE è integrato con un CDSS, che fornisce supporto al momento della prescrizione controllando per potenziali DDI, interazioni farmaco-cibo, l'uso di farmaci durante la gravidanza e l'allattamento, allergie, il dosaggio massimo e la duplicazione terapeutica. Gli avvisi di sicurezza per rischio di DDI sono basati su un database nazionale (DelphiCare®, APB, Belgio) e suddivisi in tre gruppi: DDI molto severi, DDI severi e altri DDI (con minore rilevanza clinica). Il medico prescrittore può annullare gli avvisi per DDI molto gravi fornendone una motivazione della scelta clinica. La prescrizione per i pazienti ricoverati nell'unità di terapia intensiva viene effettuata in un altro sistema software senza CDSS integrato.

Il servizio di valutazione prescrittiva è stato sviluppato tramite il coinvolgimento di un farmacista ospedaliero, lo sviluppo di regole cliniche, lo sviluppo della CMA e la validazione del servizio. Le regole cliniche sono state definite sulla base della letteratura e delle linee guida (inter) nazionali, approvate dal comitato ospedaliero e dal comitato farmaceutico e terapeutico. Queste regole cliniche sono state raggruppate in cinque categorie farmaco terapeutiche, ad esempio 1) rifiuto di allarmi per DDI molto gravi generati dal CDSS, 2) farmaci con indicazione o dosaggio limitati, 3) farmaci che potenzialmente portano a cambiamenti biochimici, 4) potenziale terapia sequenziale (da endovenosa (IV) a orale) e 5) altri casi.

Gli algoritmi sono formulati come regole "if-then" e il sistema CMA, basato su un database Microsoft Access, genera avvisi richiamati da trigger specifici ("criteri di allarme generati dalle regole cliniche") basati sullo screening dei dati disponibili nella cartella clinica elettronica e del CPOE. Lo screening e la generazione degli avvisi avvenivano quotidianamente alle ore 12 ad opera di un farmacista ospedaliero specializzato nel valutare l’adeguatezza del trattamento.

Per ogni regola clinica, è stato disegnato un diagramma di flusso standardizzato di facile utilizzo o un albero decisionale, su cui il farmacista ospedaliero poteva contare durante la convalida delle prescrizioni. Quando ritenuto necessario, un'azione sulla segnalazione veniva effettuata lasciando una nota elettronica predefinita per il medico curante nella cartella clinica del paziente. In caso di ADE potenzialmente grave, il medico veniva anche contattato telefonicamente.

Dopo un periodo di prova iniziale per convalida del sistema, la struttura delle regole cliniche è stata adattata e ottimizzata per ridurre il numero di risultati falsi positivi e falsi negativi.

I farmacisti ospedalieri addestrati dovevano controllare dieci avvisi di regole cliniche, usando i diagrammi di flusso disponibili.

L'impatto della CMA è stato valutato in uno studio osservazionale retrospettivo durante un periodo di 18 mesi, cioè da marzo 2016 fino ad agosto 2017. Tutti i pazienti ospedalizzati non critici e i pazienti ammessi all'ospedale durante il periodo di studio sono stati inclusi in questa analisi.

Una valutazione quantitativa è stata effettuata documentando il numero di prescrizioni che sono state controllate dal farmacista ospedaliero (cioè il numero di segnalazioni) e il numero di azioni sugli avvisi. Gli avvisi erano considerati clinicamente rilevanti ogni volta che un intervento (nota elettronica con o senza una telefonata) veniva eseguito dal farmacista.

La stessa valutazione è stata effettuata per le seguenti categorie farmaco terapeutiche specifiche: uso di farmaci nell'insufficienza renale, farmaci con alto potenziale di prolungamento dell'intervallo QTc, farmaci con indicazione limitata o piccola finestra terapeutica e DDI molto gravi prevenuti.

Le cartelle cliniche elettroniche dei pazienti sono state esaminate retrospettivamente per valutare se il consiglio dei farmacisti fosse stato seguito. L'accettazione è stata definita come una modifica di una prescrizione (stop o correzione della dose) o un ulteriore follow-up dei parametri clinici e/o di laboratorio in funzione del diagramma di flusso entro 72 ore dopo l'azione del farmacista. I motivi della mancata conformità con il parere del farmacista non sono stati esaminati.

Durante il periodo di studio di 18 mesi sono stati estratti 92.050 avvisi per le quali sono state inviate 24.943 (27%) note elettroniche e sono state effettuate 637 (0,7%) note elettroniche integrate da chiamate telefoniche. Se analizzati senza considerare gli avvertimenti automatici per l’adeguamento della terapia sequenziale, sono stati controllati 39.481 avvisi per i quali sono state inviate 2.568 (7%) note elettroniche e sono state effettuate 637 (1,6%) note elettroniche più telefonate. In totale, sono state effettuate 37.782 verifiche per le categorie preselezionate: il 96% degli allarmi ricevuti.

L'età media dei pazienti per i quali è stata inviata una nota elettronica era compresa tra i 46.7 e i 74.2 anni. Le azioni sono state spesso eseguite per i pazienti ricoverati in tre reparti: il pronto soccorso, la chirurgia vascolare e cardiaca. Gli anticoagulanti sono risultati spesso coinvolti.

Nella valutazione dei farmaci utilizzati nell'insufficienza renale, il 57% delle note elettroniche sono state inviate per anticoagulanti orali diretti (DOAC) (10%) e eparine a basso peso molecolare (LMWHs) (47%). Tra le chiamate telefoniche in questa categoria, il 73% è stato effettuato per anticoagulanti di cui il 21% è stato effettuato per DOAC e il 54% per LMWH.

Concentrandosi sulla valutazione delle DDI, la combinazione di DOAC con altri anticoagulanti (spesso LMWH) è stato l’allarme più frequente per il quale è stata effettuata una telefonata (37%) o è stata inviata una nota elettronica (15%). La valutazione delle azioni eseguite per la categoria di farmaci con indicazione o dosaggio limitato ha rivelato un'alta percentuale di raccomandazioni eseguite per il meropenem ad alte dosi (2 g, q8h).

Il campione di 300 pazienti per i quali è stata inviata una segnalazione elettronica per la terapia sequenziale ha portato a 341 azioni, poiché in alcuni pazienti c'era più di un farmaco bioequivalente da modificare. Di queste 341 azioni, 112 (33%) hanno portato al passaggio dalla terapia IV alla terapia orale, per 64 (19%) il farmaco per via endovenosa è stato sospeso e per 165 (48%) delle note, il consiglio non è stato accettato.

Il tasso di accettazione delle note elettroniche è stato del 56% per gli altri tipi di segnalazione.

Il tasso di accettazione delle telefonate è stato dell’83%. In totale, 318 (69%) su 458 azioni hanno portato a una modifica documentata nella terapia o al follow-up dei parametri clinici e/o di laboratorio.

Questo lavoro ha dimostrato il valore aggiunto della verifica dell’appropriatezza prescrittiva (Check of Medication Appropriateness, CMA) da parte di un farmacista ospedaliero addestrato per supportare la sorveglianza dei farmaci prescritti. Le segnalazioni dirette telefoniche hanno portato a maggiori modifiche terapeutiche rispetto alle segnalazioni elettroniche.

Lo studio ha evidenziato una serie di limitazioni che possono consentire un continuo miglioramento dei servizi di monitoraggio e assistenza prescrittiva.

In primo luogo, quando si esaminano i risultati senza i suggerimenti automatici per la terapia sequenziale (passaggio da terapia endovena ad orale), il rapporto delle azioni (n=3.205) rispetto al numero totale di segnalazioni (n=39.481) è basso. Solo l'8% delle segnalazioni è stata considerata clinicamente rilevante dai farmacisti ospedalieri, il che implica un gran numero di allarmi falsi positivi e soprattutto controlli non necessari da parte del farmacista ospedaliero. Le ragioni per le quali le segnalazioni sono state classificate come non rilevanti dal farmacista ospedaliero non sono state analizzate sistematicamente. Tuttavia, sono stati identificati frequentemente alcuni motivi di non pertinenza: 1) la dose era già aggiustata, 2) il farmaco era stato (temporaneamente) sospeso, 3) il valore di laboratorio monitorato o il parametro clinico era già rientrato nei limiti di riferimento, 4) un avviso ripetuto che era già stato valutato e 5) doppi avvisi con lo stesso contenuto.

Segnalazioni superflue specie nel campo di possibili DDI di bassa rilevanza potrebbero portare a frustrazione e stanchezza per i medici prescrittori. Ai fini di migliorare il sistema è stato previsto per i medici un sondaggio sulla soddisfazione generale del servizio offerto, con possibilità di ricevere commenti. Sono stati accettati l’83% dei consigli forniti con una telefonata associata alla nota elettronica, perché relativi a segnalazioni di maggiore gravità ed impatto terapeutico.

Infine, bisogna considerare che il livello di accettazione delle segnalazioni mostrato in questo studio potrebbe anche essere stato sovrastimato, il che è inerente alla valutazione retrospettiva del tasso di accettazione. In alcuni casi il medico potrebbe avere modificato la prescrizione indipendentemente dall'allerta provenuta dal servizio di farmacia ospedaliera. Non è stato però valutato quante modifiche siano state effettuate dai medici prima ancora di riceverne una relativa segnalazione elettronica e/o telefonica.

Parole chiave: Appropriatezza Prescrittiva; Farmacista Ospedaliero; Supporto Decisionale Clinico; Convalida Clinica delle Prescrizioni; Farmacovigilanza.

Conflitto di interessi:

Tutti gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi con la ricerca pubblicata.

Riferimenti bibliografici:

Quintens C, De Rijdt T, Van Nieuwenhuyse T, Simoens S, Peetermans WE, Van den Bosch B, Casteels M, Spriet I.

Development and implementation of "Check of Medication Appropriateness" (CMA): advanced pharmacotherapy-related clinical rules to support medication surveillance.

BMC Med Inform Decis Mak. 2019 Feb 11;19(1):29. doi: 10.1186/s12911-019-0748-5.

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