Stima del filtrato glomerulare renale: un’equazione vale l’altra?

La classificazione di malattia renale si basa essenzialmente sull’analisi del filtrato glomerulare renale (eGFR). Il valore viene ricavato da formule matematiche, che utilizzano la determinazione della creatininemia, l’età e il sesso. 

In questo modo, ci si ritrova con una prevalenza altissima della malattia, una vera e propria epidemia di insufficienza renale cronica (IRC), che colpisce soprattutto gli anziani. Diversi studi, con diversi insiemi di equazioni, hanno tentato di identificare l'equazione meno problematica per le popolazioni più anziane, ma con risultati contrastanti e senza raggiungere un livello di consenso tra gli esperti (2).

Le equazioni eGFR disponibili per l’impiego nella pratica clinica e la ricerca sono svariate, ma ad oggi non è noto il loro grado di concordanza. 

Età ed equazioni 

La reale prevalenza dell’IRC è il tema che ha aperto alcuni anni fa il dibattito tra gli specialisti e ancora oggi continua a mantenere alta l’attenzione specie per la fascia di età più elevata, un segmento di popolazione in costante aumento. 

È noto da tempo che la funzione renale si riduce fisiologicamente con l’età, senza che ciò sia correlato inevitabilmente a una malattia renale attiva e progressiva. Il passaggio alla vecchiaia è associato a cambiamenti nella composizione corporea, tra cui una riduzione della massa muscolare e della densità ossea, nonché un aumento della massa grassa. Negli anziani con sarcopenia, una condizione caratterizzata dalla perdita di massa e funzione muscolare, è possibile osservare una creatinina sierica bassa anche in presenza di un significativo calo della velocità di filtrazione glomerulare. 

Per far fronte a questo tipo di problema è stata sviluppata la Berlin Initiative Equation (BIS), con un sistema adattato specificamente ai soggetti anziani. Anche altre equazioni, come la Revised Lund-Malmö (RLM) sviluppata in Svezia, o l'European Kidney Function Consortium (EKFC), hanno mostrato una buona accuratezza per l’età e per i vari intervalli GFR. Equazioni come la Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) e la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) sono molto diffuse e CKD-EPI, nella sua versione più aggiornata, ha eliminato diversi fattori di aggiustamento (3), ma con il limite di una popolazione di riferimento iniziale in cui è sottorappresentata la fascia anziana (solo il 13% aveva più di 65 anni).  

Equazioni a confronto: concordanza e discrepanze

Uno studio su un'ampia coorte di adulti anziani con e senza funzionalità renale compromessa ha testato 5 equazioni eGFR (MDRD, CKD-EPI, RLM, BIS e EKFC) rispetto a: concordanza nella classificazione delle categorie GFR; confronto della capacità discriminativa rispetto al rischio di mortalità a lungo termine; valutazione del ruolo della massa muscolare ridotta, del BMI basso e dell'età avanzata come potenziali fonti di discrepanza tra le equazioni.

Concordanza tra equazioni - Le equazioni originariamente sviluppate in popolazioni in cui gli anziani erano ben rappresentati (RLM, BIS ed EKFC) hanno mostrato una buona concordanza tra loro e una scarsa concordanza con le equazioni che includevano un minor numero di anziani nelle loro coorti di sviluppo (MDRD e CKD-EPI). L'età media dei partecipanti era di 63 anni nella coorte di sviluppo RLM e di 78,5 nella coorte BIS, mentre EKFC includeva diverse coorti di adulti più anziani. Al contrario, gli anziani erano molto meno rappresentati nelle coorti di sviluppo CKD-EPI e MDRD (età media di 47 e 50,6 anni rispettivamente). CKD-EPI e MDRD, che in media fornivano stime più elevate di GFR, avevano una buona concordanza tra loro e moderata con le altre 3 equazioni. 

Previsione di mortalità - BIS ha superato tutte le altre equazioni nella previsione della mortalità nel periodo di follow-up di 15 anni, in coerenza con altri studi in cui BIS era stato confrontato con CKD-EPI. Tuttavia, anche per questa equazione con le migliori prestazioni, la capacità discriminativa era discreta, un risultato prevedibile dato che le equazioni eGFR non sono state create o convalidate per prevedere la mortalità. La previsione era ulteriormente ridotta nei sottogruppi di individui di età > 78 anni e in quelli con massa muscolare ridotta. 

Fonti di discrepanza – Dato che la principale fonte di variazione della creatinina sierica è la sua generazione dopo la disgregazione muscolare, i valori di creatinina possono rimanere in range normale nonostante una funzione renale significativamente compromessa in soggetti con bassa massa muscolare. Questo potrebbe spiegare le grandi discrepanze osservate tra le equazioni agli estremi del BMI e della massa muscolare. Il sottopeso e la sarcopenia sono condizioni prevalenti nella vecchiaia e influenzano il metabolismo dei biomarcatori della funzione renale. Quindi le equazioni che estrapolano i risultati da giovani adulti potrebberoavere dei limiti di valutazione a nelle persone più anziane.

Punti di attenzione per la pratica clinica

Multimorbilità e politerapia sono i due aspetti di attenzione nei pazienti anziani e sottolineati dagli autori. Infatti l'89% della popolazione che è stata studiata soffriva di multimorbilità (definita come la presenza di 2 o più malattie croniche) e di questi almeno un terzo era in politerapia. Quindi, è evidente come le classificazioni divergenti della funzione renale nelle persone anziane, a causa delle loro implicazioni cliniche dirette (es. scelta dei farmaci per tipo e dose), impongono studi di convalida rispetto alla GFR misurata nei pazienti più anziani e quelli con sarcopenia.