Stereotipi fuorvianti in psichiatria: pochi minuti per liberarsi dalla disinformazione

Tutti i traumi hanno lo stesso effetto sul cervello

Wissam El-Hage (psichiatra e responsabile del centro di psicotraumatologia del CHRU di Tours) ha dimostrato, sulla base dei dati della letteratura scientifica, che in realtà ogni trauma produce una risposta clinica specifica e specifici cambiamenti cerebrali. Gli effetti sul cervello variano a seconda dell'età in cui il trauma è stato vissuto, della ripetizione e anche del tipo di trauma.

Per esempio, le vittime di abusi sessuali mostrano cambiamenti nella corteccia somatosensoriale, nel circuito di risposta e nell'amigdala, mentre le vittime di abusi emotivi mostrano un'alterazione del sistema limbico frontale responsabile della regolazione emotiva.

Uno studio del 2016 ha mostrato effetti specifici nei bambini dederivanti dall’abuso verbale da parte dei genitori: perdita di materia grigia nella corteccia uditiva e una diminuzione dell'integrità del fascio arcuato che collega l'area di Broca ("parlo") e quella di Wernicke ("capisco quello che ho sentito”) [1]. Il cervello dei bambini testimoni di violenza domestica mostra una diminuzione del volume della materia grigia nelle aree visive secondarie e una diminuzione della connettività tra le aree cerebrali visive ed emotive.

Questi diversi effetti sul cervello spiegano, da un lato, perché le persone non reagiscono tutte allo stesso modo e, dall'altro, che possono presentare quadri clinici specifici a seconda del trauma e dell'età di insorgenza.

Il litio è il trattamento di mantenimento di riferimento per il disturbo bipolare.

"La teoria ci porta a credere che il litio sia il trattamento di riferimento nella gestione del disturbo bipolare. Ma è così nella pratica? Qual è il tasso di prescrizione del litio? Il 60-70% è corretto?", è ciò di cui si interroga iLudovic Samalin, psichiatra all’Ospedale universitario di Clermont-Ferrand.

Nella coorte FondaMental Advanced Center of Expertise-Bipolar Disorder (FACE-BD) della fondazione FondaMental, un partecipante su tre ha una prescrizione per il litio dall'inizio dello studio. Il litio è posizionato dopo gli anticonvulsivanti, gli antipsicotici e gli antidepressivi. "Attualmente, la tendenza è verso un aumento della prescrizione di antipsicotici di seconda generazione, una prescrizione media o addirittura in diminuzione del litio e una diminuzione della prescrizione di anticonvulsivanti", ha detto il relatore. Che poi ha continuato, concludendo la sua presentazione con i risultati, in corso di pubblicazione, di un sondaggio condotto dall'ISBD tra 1.000 psichiatri sugli ostacoli alla prescrizione.

Oltre al timore di effetti a lungo termine e delle ripetizioni degli esami del sangue, un altro motivo alla base della mancata prescrizione di litio è l'anticipazione da parte dello psichiatra delle preoccupazioni o delle convinzioni negative dei pazienti. Ludovic Samalin ritiene che, “per migliorare i tassi di prescrizione, i pazienti dovrebbero essere maggiormente coinvolti e partecipare al processo decisionale”.

C'è bisogno di un maggior numero di psichiatri per gli adulti rispetto a quelli infantili.

I bambini e gli adolescenti rappresentano un quarto della popolazione francese. "Molto logicamente, ci dovrebbe essere un quarto di psichiatri per bambini e adolescenti e il resto per la psichiatria degli adulti, eventualmente quella degli anziani", sostiene Olivier Bonnot, psichiatra infantile nell’Ospedale Universitario di Nantes. Bonnot sviluppa tre argomenti per decostruire questa idea diffusa sulla ripartizione dei medici.

In primo luogo, la psichiatria infantile ha un peso rilevante nel complesso delle malattie mentali. Inoltre, secondo una recente meta-analisi [2], sono diversi i disturbi psichiatrici che possono esordire durante l'infanzia. "Per tutte le patologie mentali combinate, il picco di esordio è a 14,5 anni, un'età molto precoce", osserva. Infine, un'altra meta-analisi della letteratura [3] fornisce prove convincenti della grande efficacia dei trattamenti, sia medicinali che psicosociali, nei bambini.

"A mio parere, abbiamo bisogno di altrettanti, se non di più, psichiatri per bambini e adolescenti quanti ne abbiamo per gli adulti!” conclude lo specialista.

Dosaggio di routine degli antidepressivi: troppo lungo e troppo costoso rispetto alla sua utilità.

"I principali argomenti che sento contro il dosaggio degli antidepressivi (AD) sono che non solo è costoso e troppo lungo ma che non esiste una relazione concentrazione-efficacia", lamenta Bénédicte Nobile, farmacista alla CHU Lapeyronie, Montpellier.

Su quest'ultimo punto, Nobile spiega l'esistenza di valori da rispettare. Si passa da una concentrazione minima efficace, al di sotto della quale l'AD non è efficace, fino a una concentrazione massima di tolleranza/efficacia, al di sopra della quale il rischio di effetti collaterali supera l'efficacia.

Sebbene la relazione concentrazione-efficacia sia ancora oggetto di dibattito, è sempre più spesso oggetto di ricerche che stanno dando risposte. Questi studi evidenziano una grande variabilità interindividuale che può essere dovuta alla compliance terapeutica, ma anche al fumo, che ha un impatto sul metabolismo degli AD, o al polimorfismo del CYP, che spiega perché ci sono un terzo di metabolizzatori ultra-rapidi di AD e un terzo di metabolizzatori lenti.

Per quanto riguarda i costi del trattamento, Bénédicte Nobile propone di paragonarli a quelli della depressione resistente che porta al ricovero ospedaliero. “Il monitoraggio del livello plasmatico dei farmaci costa 30,4 euro con un risultato dopo sette giorni. Questo può evitare un ricovero o un cambio di AD inutile", commenta.

A chi prescrivere il monitoraggio? Il gruppo di dosaggio dei farmaci dell'AGNP, una società di psichiatri e farmacisti svizzeri, tedeschi e italiani, raccomanda l'esame per diverse categorie di pazienti. "Vorrei attirare la vostra attenzione su una raccomandazione in particolare: è quella di effettuare il monitoraggio quando il paziente è stabilizzato sull'AD. In questo modo, il medico conosce la concentrazione di AD a cui il paziente risponde bene", spiega Bénédicte Nobile.

Inoltre, “in caso di ricaduta depressiva, l'AD deve essere ridosato per verificare che la concentrazione non venga modificata dall'aggiunta di un nuovo trattamento o dalla comparsa di una comorbilità somatica".

L'autrice ritiene che gli psichiatri abbiano la fortuna di disporre di uno strumento utilizzabile quotidianamente, che consente una gestione ottimale, decisioni terapeutiche più informate e disposizioni terapeutiche più orientate.

Un esempio pratico? "Paziente trattato con 40 mg di fluoxetina al giorno. La sua risposta al trattamento antidepressivo è scarsa o nulla. Perché? Le motivazioni possono essere diverse. È stata prescritta una concentrazione di antidepressivo al di sotto del dosaggio minimo efficace. Oppure il paziente non sta assumendo il trattamento antidepressivo, come nel caso di un paziente su due, oppure lo sta assumendo ma è un rapido metabolizzatore del citocromo 2D6. Si passerà quindi a una molecola come la sertralina, che viene metabolizzata dal citocromo 3A4".

Gli schizofrenici sviluppano tutti demenza.

Gabriel Robert (psichiatra all’Ospedale Guillaume-Régnier, Rennes) ha esordito ricordando che tutti i disturbi mentali, e non solo la schizofrenia, sono fattori di rischio importanti per la demenza e che diversi studi indicano che i pazienti schizofrenici non perdono le loro funzioni cognitive nel tempo. In realtà, ciò che fa la differenza è la permanenza in un istituto. Lo studio dei pazienti schizofrenici anziani mostra tre tipi di traiettoria cognitiva con l’invecchiamento: il 50% ha funzioni cognitive stabili, il 40% mostra un declino cognitivo moderato e il 10% un declino rapido.

Il 100% dei pazienti dell'ultima categoria - quelli con un rapido declino cognitivo - vive in istituti. "Questo è lo Psytox, la tossicità psichiatrica: ci siamo trasferiti in reparti cronici con pazienti schizofrenici anziani con sintomi negativi maggiori. Tutti voi sapete che le certezze acquisite durante la formazione hanno la pelle particolarmente dura", afferma. Un'ulteriore prova per confutare le idee convenzionali è il concetto di remissione della schizofrenia attraverso l'integrazione nella comunità, emerso negli ultimi anni.

La pedofilia è un reato: non è psichiatria, deve essere affrontata dal sistema giudiziario.

Non si tratta di una sola idea, ma di tre. La prima è il fatto che la pedofilia sia considerata un reato, un'idea sbagliata ampiamente diffusa dai media. “C'è una confusione semantica: essere un pedofilo, cioè un pedocriminale, non è sinonimo di disturbo pedofilico”, spiega Anne-Hélène Moncany, presidente della Federazione francese dei CRIAVS (Centri di risorse per chi lavora con gli autori di violenza sessuale).

La psichiatra di Tolosa rivela che la maggior parte degli abusatori di minori non presenta un disturbo pedofilo, soprattutto nei casi di incesto. E il fatto di avere un disturbo pedofilo non è sinonimo di reato, anche se ne è un fattore di rischio importante. “Il disturbo pedofilo è un disturbo psichiatrico descritto come un'attrazione sessuale cronica verso bambini non ancora adolescenti. Non spetta ai tribunali trattarlo perché in Francia, oggi, non incarceriamo le persone per le idee”, chiarisce l'autrice.

Tuttavia, racconta che le persone che segue in carcere, in alcuni casi hanno cercato invano l'aiuto dei loro medici. La rivelazione di attrazioni sessuali problematiche ha portato il medico, lo psicologo o lo psichiatra di turno a indirizzarli alla polizia, ma senza un reato non si può fare nulla per loro.

“Per evitare di imbattersi in pazienti che hanno cercato aiuto senza trovarlo e che hanno finito con l'agire, abbiamo istituito un servizio telefonico anonimo e gratuito", continua la psichiatra di Tolosa. Il servizio telefonico Stop (Servizio telefonico di orientamento e prevenzione, attivo in Francia) permette di indirizzare le persone verso una rete di assistenza. Perché la pedofilia può essere curata con trattamenti prescritti dallo psichiatra, idealmente prima di qualsiasi reato”. È ciò che sostiene Anne-Hélène Moncany, che aggiunge: “Solo gli psichiatri sono autorizzati a prescrivere specifici trattamenti soppressivi della libido, a ulteriore dimostrazione che la pedofilia è davvero un disturbo psichiatrico e che non è necessariamente sinonimo di pedocriminalità”.

Questo articolo è uscito in originale su Medscape.fr a firma di Marine Cygler.