Standard di cura per la salute delle persone transgender e con diversità di genere

Terminologia

• In queste linee guida, l'espressione transgender e gender diverse (TGD) è utilizzata per comodità come abbreviazione di transgender e con diversità di genere, e intende essere più ampia e completa possibile nel descrivere i membri delle numerose e variegate comunità, a livello globale, di persone con identità o espressioni di genere che differiscono dal genere socialmente attribuito al sesso assegnato loro alla nascita.
• Questo include persone che hanno esperienze, identità o espressioni culturalmente specifiche e/o legate alla lingua, e/o che non sono basate o incluse nelle concettualizzazioni occidentali del genere o nel linguaggio usato per descriverlo.
• È necessario utilizzare un linguaggio culturalmente rilevante (compresi i termini per descrivere le persone transgender e con diversità di genere) quando si applica la linea guida in diversi contesti globali.
• È necessario utilizzare un linguaggio in ambito sanitario che supporti i principi di sicurezza, dignità e rispetto.
• È importante chiedere alle persone transgender e con diversità di genere quale linguaggio o terminologia preferiscono.

Per le raccomandazioni su applicabilità globale e formazione, fare riferimento alla linea guida completa.

Valutazione degli adulti

• Si raccomanda che gli operatori sanitari che valutano gli adulti transgender e con differenze di genere per trattamenti di conferma del genere:
  • siano abilitati dal loro organismo legale e possiedano, come minimo, una laurea magistrale o una formazione equivalente in un campo clinico pertinente a questo ruolo, rilasciata da un'istituzione legale accreditata a livello nazionale;
  • per i Paesi che richiedono una diagnosi per l'accesso alle cure, l'operatore sanitario deve essere competente nell'utilizzo dell'ultima edizione della Classificazione Internazionale delle Malattie (International Classification of Diseases, ICD) dell'Organizzazione Mondiale della Sanità per la diagnosi. Nei Paesi che non hanno implementato l'ultima edizione dell'ICD possono essere utilizzate altre tassonomie; è necessario impegnarsi per utilizzare l'ICD più recente non appena possibile;
  • siano in grado di identificare problemi di salute mentale o altri problemi psicosociali coesistenti e di distinguerli dalla disforia, dall'incongruenza e dalla diversità di genere;
  • siano in grado di valutare la capacità di acconsentire al trattamento;
  • abbiano l’esperienza o siano qualificati per valutare gli aspetti clinici della disforia, dell'incongruenza e della diversità di genere;
  • si sottopongano a una formazione continua in materia di assistenza sanitaria relativa alla disforia, all'incongruenza e alla diversità di genere.
• Gli operatori sanitari che valutano le persone transgender e con differenze di genere adulte in cerca di un trattamento di conferma del proprio genere devono collaborare con professionisti di diverse discipline nell'ambito della salute delle persone transgender per consultazioni e rinvii, se necessario.
• Si raccomanda che gli operatori sanitari che valutano le persone transgender e con differenze di genere adulte per trattamenti medici e chirurgici di conferma del genere:
  • raccomandino il trattamento medico di conferma del genere richiesto da una persona solo quando l'esperienza di incongruenza di genere è marcata e sostenuta;
  • garantiscano il soddisfacimento dei criteri diagnostici prima di iniziare i trattamenti di conferma del genere nei Paesi in cui la diagnosi è necessaria per accedere all'assistenza sanitaria;
  • identifichino ed escludano altre possibili cause di apparente incongruenza di genere prima di iniziare trattamenti di conferma del genere;
  • si assicurino che tutte le condizioni di salute fisica e mentale che potrebbero avere un impatto negativo sull'esito dei trattamenti medici di conferma del genere siano valutate, discutendone rischi e benefici, prima di prendere una decisione in merito al trattamento;
  • valutino la capacità della persona di dare il proprio consenso per gli specifici trattamenti di conferma del genere prima dell'inizio di tale trattamento;
  • valutino la capacità dell'adulto transgender o con differenze di genere di comprendere l'effetto del trattamento di conferma del genere sulla riproduzione ed esplorino le opzioni riproduttive con l'individuo prima dell'inizio del trattamento di conferma del genere.

Per ulteriori raccomandazioni sulla valutazione degli adulti, consultare la linea guida completa.

Adolescenti

Per chiarezza, questa sezione si applica agli adolescenti dall'inizio della pubertà fino alla maggiore età legale (nella maggior parte dei casi 18 anni); tuttavia, alcuni elementi evolutivi di questa sezione, tra cui l'importanza del coinvolgimento dei genitori/caregiver, sono spesso rilevanti per la cura dei giovani adulti in età di transizione e dovrebbero essere considerati in modo appropriato.

• Facilitare l'esplorazione e l'espressione del genere in modo aperto e rispettoso, così da non favorire alcuna identità particolare.
• Intraprendere una valutazione biopsicosociale completa degli adolescenti che si presentano con preoccupazioni legate all'identità di genere e che cercano cure mediche/chirurgiche legate alla transizione, che dovrebbe essere realizzata in modo collaborativo.
• Si raccomanda di non offrire terapie riparative e terapie di conversione volte a cercare di cambiare il genere e l'espressione di genere vissuta di una persona per renderla più congruente con il sesso assegnato alla nascita.
• Mantenere un rapporto continuativo con l'adolescente transgender e con differenze di genere e con chi se ne prende cura per sostenere l'adolescente nel suo processo decisionale per tutta la durata del trattamento di soppressione della pubertà, del trattamento ormonale e della chirurgia di genere, fino al passaggio all'assistenza per gli adulti.
• Coinvolgere le discipline pertinenti, compresi i professionisti della salute mentale e del settore medico, per decidere se la soppressione della pubertà, la terapia ormonale o la chirurgia di genere per gli adolescenti transgender e con differenze di genere siano appropriate e rimangano indicate per tutto il corso del trattamento fino al passaggio alle cure per gli adulti.
• Gli operatori sanitari che lavorano con adolescenti transgender e con differenze di genere che richiedono trattamenti medici o chirurgici di conferma del genere devono informarli, prima dell'inizio del trattamento, degli effetti sulla riproduzione, compresa la potenziale perdita di fertilità, e delle opzioni disponibili per preservare la fertilità, nel contesto dello stadio di sviluppo puberale dell’adolescente.
• Quando per gli adolescenti sono indicati trattamenti medici o chirurgici di conferma del genere, gli operatori sanitari che lavorano con adolescenti transgender e con differenze di genere devono coinvolgere i genitori/tutori nel processo di valutazione e trattamento, a meno che il loro coinvolgimento non sia ritenuto dannoso per l'adolescente o non sia fattibile.
• Raccomandare trattamenti medici o chirurgici per l'affermazione del genere richiesti dal paziente solo quando:
  • l'adolescente soddisfa i criteri diagnostici di incongruenza di genere secondo l'ICD-11 in situazioni in cui la diagnosi è necessaria per accedere all'assistenza sanitaria;
  • l'esperienza di diversità/incongruenza di genere è marcata e sostenuta nel tempo;
  • l'adolescente dimostra la maturità emotiva e cognitiva necessaria per fornire un consenso/assenso informato al trattamento;
  • sono stati affrontati i problemi di salute mentale dell'adolescente (se presenti) che possono interferire con la chiarezza diagnostica, la capacità di dare il consenso e/o i trattamenti medici che confermano il genere;
  • l'adolescente è stato informato degli effetti sulla riproduzione, compresa la potenziale perdita di fertilità, e delle opzioni disponibili per preservare la fertilità, e questi sono stati discussi nel contesto dello stadio di sviluppo puberale dell'adolescente;
  • l'adolescente ha raggiunto lo stadio puberale 2 di Tanner, per poter iniziare la soppressione della pubertà.
    • La scala di Tanner si riferisce a cinque stadi di sviluppo puberale che vanno dalla prepubertà (stadio di Tanner 1) alla post-pubertà e alla maturità sessuale adulta (stadio di Tanner 5). Per le persone assegnate al sesso femminile alla nascita, l'inizio della pubertà (per esempio, il gonadarca) è definito dalla comparsa della gemmazione mammaria (stadio di Tanner 2), e per i maschi assegnati alla nascita, dal raggiungimento di un volume testicolare ≥4 ml
• l'adolescente ha seguito almeno 12 mesi di terapia ormonale per l'affermazione del genere o un periodo più lungo, se necessario, per ottenere il risultato chirurgico desiderato per le procedure di affermazione del genere, tra cui l'aumento del seno, l'orchiectomia, la vaginoplastica, l'isterectomia, la falloplastica, la metoidioplastica e la chirurgia facciale come parte del trattamento per l'affermazione del genere, a meno che la terapia ormonale sia indesiderata o controindicata dal punto di vista medico.

Bambini

• Gli operatori sanitari che lavorano con bambini con diversità di genere devono:
  • ricevere una formazione ed essere competenti in tema di sviluppo del genere e di diversità di genere nei bambini, oltre che possedere una conoscenza generale della diversità di genere nell'arco della vita;
  • ricevere una formazione teorica e pratica, e sviluppare competenze sulla salute mentale generale del bambino e della famiglia in tutto lo spettro dello sviluppo;
  • ricevere una formazione e sviluppare competenze sui disturbi dello spettro autistico e altre neurodiversità ,o collaborare con un esperto con competenze rilevanti, quando si lavora con bambini con diversità di genere autistici/neurodivergenti;
  • impegnarsi nella formazione continua relativa ai bambini con diversità di genere e alle famiglie.
    • Gli operatori sanitari che conducono una valutazione di bambini con differenze di genere devono:
      • trovare e integrare le informazioni provenienti da più fonti come parte della valutazione
      • considerare i fattori di sviluppo rilevanti, il funzionamento neurocognitivo e le competenze linguistiche
      • considerare i fattori che possono ostacolare un'accurata comunicazione dell'identità di genere/espressione di genere da parte del bambino e/o della famiglia/caregiver
  • Considerare una consultazione, la psicoterapia, o entrambe le cose per un bambino con differenze di genere e per la famiglia/caregiver quando le famiglie e gli operatori sanitari ritengono che ciò possa giovare al benessere e allo sviluppo del bambino e/o della famiglia.

Per ulteriori raccomandazioni sul lavoro con i bambini di genere diverso, consultare la linea guida completa.

Persone non binarie

“Non binario” è un termine generico che si riferisce a persone che vivono il loro genere al di fuori del genere binario (maschio o femmina). Il termine “non binario” comprende persone il cui genere è composto da più identità di genere contemporaneamente o diverse in momenti diversi (per esempio, bigender), che non hanno un'identità di genere, o hanno un'identità di genere neutra (per esempio, agender o neutrois), hanno identità di genere che comprendono o mescolano elementi di altri generi (per esempio, poligender, demiboy, demigirl), e/o che hanno un genere che cambia nel tempo.

• Fornire alle persone non binarie una valutazione e un trattamento personalizzati, che affermino le loro esperienze non binarie di genere.
• Considerare interventi medici (trattamento ormonale o chirurgia) per le persone non binarie in assenza di "transizione sociale di genere".
• Considerare interventi chirurgici di conferma del genere in assenza di trattamento ormonale, a meno che la terapia ormonale non sia necessaria per ottenere il risultato chirurgico desiderato.
• Fornire informazioni alle persone non binarie sugli effetti delle terapie ormonali/interventi chirurgici sulla fertilità futura e discutere le opzioni per la conservazione della fertilità prima di iniziare un trattamento ormonale o di sottoporsi a un intervento chirurgico.

Persone eunuche

Le persone eunuche sono quelle assegnate al sesso maschile alla nascita che desiderano eliminare le caratteristiche fisiche maschili, i genitali maschili o il funzionamento dei genitali. Sono inclusi anche coloro i cui testicoli sono stati rimossi chirurgicamente o resi non funzionali con mezzi chimici o fisici, e che si identificano come eunuchi.

• Considerare l'intervento medico, chirurgico o entrambi per le persone eunuche quando c'è un rischio elevato che il rifiuto del trattamento causi danni alle persone attraverso l'autochirurgia, l'intervento chirurgico da parte di operatori non qualificati o l'uso non supervisionato di farmaci che influenzano gli ormoni.
• Gli operatori sanitari che valutano le persone eunuche per il trattamento devono dimostrare di essere competenti nella loro valutazione.
• Gli operatori sanitari che forniscono assistenza a persone eunuche devono includere l'educazione alla sessualità e la consulenza.

Intersessualità

In medicina, il termine intersessuale si applica colloquialmente agli individui con variazioni congenite e marcatamente atipiche dell'apparato riproduttivo. Negli ultimi anni, intersex è diventato anche un'etichetta identitaria adottata da alcuni individui con condizioni intersessuali e da un sottoinsieme di individui (non intersessuali) con un'identità di genere non binaria.

• Un'équipe multidisciplinare, con conoscenze sulla diversità dell'identità e dell'espressione di genere e sull'intersessualità, dovrebbe fornire assistenza alle persone con intersessualità e alle loro famiglie.
• Gli operatori sanitari che si occupano di giovani e adulti transgender dovrebbero cercare di ottenere una formazione e un'istruzione sugli aspetti della cura dell'intersessualità rilevanti per la loro disciplina professionale.
• Educare e consigliare le famiglie dei bambini con intersessualità dal momento della diagnosi in poi sulla specifica condizione intersessuale del bambino e sulle sue implicazioni psicosociali.
• Sostenere i bambini/individui con intersessualità nell'esplorazione della loro identità di genere per tutta la vita.
• Promuovere il benessere e minimizzare il potenziale stigma della condizione intersessuale lavorando in collaborazione con persone/organizzazioni mediche e non mediche.
• Indirizzare i bambini/individui con intersessualità e le loro famiglie a professionisti della salute mentale, nonché ad altre persone con intersessualità e altri supporti psicosociali, come indicato.
• Consigliare le persone con intersessualità e le loro famiglie sulle opzioni di soppressione della pubertà e/o di trattamento ormonale nel contesto dell'identità di genere, dell'età e delle circostanze mediche uniche dell'individuo.
• Consigliare ai genitori e ai bambini con intersessualità (se sufficientemente sviluppati dal punto di vista cognitivo) di ritardare la chirurgia genitale di conferma del genere, la chirurgia gonadica o entrambe, per ottimizzare l'autodeterminazione dei bambini e la loro capacità di partecipare alla decisione sulla base del consenso informato.
• Gli operatori sanitari che prescrivono o indirizzano a terapie/interventi ormonali devono consigliare le persone con intersessualità e potenziale di fertilità (e le loro famiglie) in merito a:
  • effetti noti delle terapie ormonali/interventi chirurgici sulla fertilità futura
  • effetti potenziali di terapie non ben studiate e di cui non si conosce la reversibilità
  • opzioni di conservazione della fertilità
  • implicazioni psicosociali dell'infertilità.
• Gli operatori sanitari che si occupano di persone con intersessualità e infertilità congenita devono introdurre loro e le loro famiglie, il prima possibile e gradualmente, alle varie opzioni alternative di genitorialità.

Per le raccomandazioni relative agli ambienti istituzionali, fare riferimento alla linea guida completa.

Terapia ormonale

• Iniziare la soppressione degli ormoni puberali negli adolescenti transgender e con differenze di genere idonei [A] solo dopo che hanno manifestato i primi cambiamenti fisici della pubertà (stadio di Tanner 2).
• Utilizzare agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) per sopprimere gli ormoni sessuali endogeni nelle persone transgender e con differenze di genere idonee [A] per le quali è indicato il blocco della pubertà.
• Prescrivere progestinici (orali o iniettabili) per la sospensione della pubertà nei giovani transgender e con differenze di genere idonei [A] quando gli agonisti del GnRH non sono disponibili o sono proibitivi dal punto di vista dei costi.
• Prescrivere agonisti del GnRH per sopprimere gli steroidi sessuali senza una concomitante sostituzione ormonale con steroidi sessuali in persone transgender e con differenze di genere idonee che richiedono tale intervento e che sono ben avviate, o hanno completato lo sviluppo puberale (oltre lo stadio di Tanner 3) ma non sono sicure o non desiderano iniziare una terapia ormonale con steroidi sessuali.
• Prescrivere regimi di trattamento con ormoni sessuali come parte del trattamento di conferma del genere in adolescenti transgender e con differenze di genere idonei [A] che sono almeno allo stadio di Tanner 2, con il coinvolgimento dei genitori/tutori, a meno che il loro coinvolgimento non sia dannoso o non necessario per l'adolescente.
• Misurare i livelli ormonali durante il trattamento di conferma del genere per garantire che gli steroidi sessuali endogeni siano ridotti e che gli steroidi sessuali somministrati siano mantenuti a un livello appropriato per gli obiettivi di trattamento delle persone transgender e con differenze di genere, in base allo stadio di Tanner.
• Prescrivere progestinici o un agonista del GnRH per gli adolescenti transgender e con differenze di genere idonei [A] con utero per ridurre la disforia causata dal ciclo mestruale quando non è ancora indicato l'uso di testosterone per l'affermazione del genere.
• Coinvolgere professionisti di diverse discipline esperti nella salute delle persone transgender e nella gestione della cura degli adolescenti transgender e con differenze di genere.
• Organizzare valutazioni cliniche regolari per i cambiamenti fisici e le potenziali reazioni avverse agli ormoni steroidei, compreso il monitoraggio di laboratorio degli ormoni steroidei ogni 3 mesi durante il primo anno di terapia ormonale o con le modifiche della dose, fino al raggiungimento di un dosaggio adulto stabile, seguito da test clinici e di laboratorio una o due volte l'anno una volta raggiunto un dosaggio adulto di mantenimento.
• Informare e consigliare tutti gli individui che richiedono un trattamento medico di conferma del genere sulle opzioni per la conservazione della fertilità prima di iniziare la soppressione della pubertà e prima di somministrare la terapia ormonale.
• Valutare e affrontare le condizioni mediche che possono essere esacerbate dall'abbassamento delle concentrazioni di ormoni sessuali endogeni e dal trattamento con ormoni sessuali esogeni prima di iniziare il trattamento nelle persone transgender e con differenze di genere.
• Educare le persone transgender e con differenze di genere che si sottopongono a un trattamento di conferma del genere sull'insorgenza e sul decorso dei cambiamenti fisici indotti dal trattamento con ormoni sessuali.
• Non prescrivere l'etinilestradiolo alle persone transgender e con differenze di genere nell'ambito di un trattamento ormonale di conferma del genere.
• Prescrivere estrogeni transdermici alle persone con transgender e con differenze di genere idonee [A] a rischio più elevato di sviluppare tromboembolismo venoso in base all'età >45 anni o a una precedente storia di tromboembolismo venoso, quando è raccomandato un trattamento estrogenico di conferma del genere.
• Non prescrivere estrogeni coniugati nelle persone con transgender e con differenze di genere quando l'estradiolo è disponibile come parte di un trattamento ormonale di conferma del genere.
• Prescrivere farmaci per la riduzione del testosterone (ciproterone acetato, spironolattone o agonisti del GnRH) per le persone con transgender e con differenze di genere idonee [A] con testicoli, che assumono estrogeni come parte di un piano di trattamento ormonale, se il loro obiettivo individuale è quello di avvicinarsi ai livelli di ormoni sessuali circolanti nelle donne cisgender.
• Monitorare i livelli di ematocrito (o emoglobina) nelle persone transgender e con differenze di genere trattate con testosterone.
• Collaborare con i chirurghi per quanto riguarda l'uso di ormoni prima e dopo l'intervento chirurgico per l'affermazione del genere.
• Consigliare le persone transgender e con differenze di genere idonee [A] sulle varie opzioni per la chirurgia di conferma del genere, a meno che la chirurgia non sia indicata o controindicata dal punto di vista medico.
• Iniziare e continuare la terapia ormonale per l'affermazione del genere per le persone transgender e con differenze di genere idonee che desiderano questo trattamento per ottenere un miglioramento dimostrato del funzionamento psicosociale e della qualità della vita.
• Mantenere la terapia ormonale esistente se la salute mentale dell'individuo transgender e con differenze di genere si deteriora, e valutare il motivo del deterioramento, a meno che non sia controindicato.

Per le raccomandazioni relative all'intervento chirurgico e all'assistenza post-operatoria, consultare la linea guida completa.

Raccomandazioni generali per le cure primarie

• Ottenere un'anamnesi dettagliata dalle persone transgender e con differenze di genere, che includa l'uso passato e presente di ormoni e interventi chirurgici alle gonadi, così come la presenza di fattori di rischio cardiovascolare e cerebrovascolare tradizionali, con l'obiettivo di fornire una regolare valutazione del rischio cardiovascolare secondo linee guida consolidate e utilizzate localmente
• Valutare e gestire la salute cardiovascolare nelle persone transgender e con differenze di genere utilizzando una valutazione personalizzata dei fattori di rischio e metodi di gestione cardiovascolare/cerebrovascolare.
• Adattare i calcolatori di rischio basati sul sesso utilizzati per la valutazione delle condizioni mediche alle esigenze delle persone transgender e con differenze di genere, prendendo in considerazione la durata dell'uso di ormoni, il dosaggio, i livelli ormonali nel siero, l'età attuale e l'età in cui è stata iniziata la terapia ormonale.
• Consigliare le persone transgender e con differenze di genere sul loro uso del tabacco e raccomandare l'astinenza da tabacco e nicotina prima di un intervento chirurgico di conferma del genere.
• Discutere e affrontare con le persone transgender e con differenze di genere i problemi psicologici, medici e sociali legati all'invecchiamento.
• Seguire le linee guida locali per lo screening del cancro al seno sviluppate per le donne cisgender nella cura delle persone transgender e con differenze di genere:
  • che hanno ricevuto estrogeni, prendendo in considerazione la durata dell'uso di ormoni, il dosaggio, l'età attuale e l'età in cui gli ormoni sono stati iniziati
  • con seni dalla pubertà natale e che non hanno subito un intervento di chirurgia toracica per l'affermazione del genere.
• Applicare le stesse linee guida locali per lo screening (compresa la raccomandazione di non sottoporsi a screening) sviluppate per le donne cisgender a rischio medio ed elevato di sviluppare il cancro ovarico o endometriale nella cura delle persone transgender e con differenze di genere che presentano gli stessi rischi.
• L'ooforectomia o l'isterectomia di routine al solo scopo di prevenire il cancro alle ovaie o all'utero non è raccomandata per le persone transgender e con differenze di genere in trattamento con testosterone e che hanno un rischio medio di malignità.
• Offrire lo screening del cancro del collo dell'utero alle persone transgender e con differenze di genere che attualmente hanno o hanno avuto in precedenza una cervice uterina, seguendo le linee guida locali per le donne cisgender.
• Informare le persone transgender e con differenze di genere del fatto che l'uso di farmaci antiretrovirali non è una controindicazione alla terapia ormonale di conferma del sesso
• Ottenere dalle persone transgender e con differenze di genere un'anamnesi dettagliata che includa l'uso passato e presente di ormoni e interventi chirurgici alle gonadi, nonché la presenza di fattori di rischio tradizionali per l'osteoporosi, per valutare l'età ottimale e la necessità di uno screening dell'osteoporosi.
• Discutere della salute delle ossa con le persone transgender e con differenze di genere, compresa la necessità di un esercizio fisico attivo che sostenga il peso, di una dieta sana, di un'integrazione di calcio e vitamina D.
• Offrire alle persone transgender e con differenze di genere un riferimento per la depilazione del viso, del corpo e delle aree genitali per l'affermazione del genere o come parte di un processo di preparazione preoperatoria.

Per le raccomandazioni sulla salute riproduttiva e sessuale, consultare la linea guida completa.

Salute mentale

• Affrontare i sintomi di salute mentale che interferiscono con la capacità di una persona di acconsentire a un trattamento di affermazione del genere prima di iniziare il trattamento..
• Offrire assistenza e supporto alle persone transgender e con differenze di genere per affrontare i sintomi di salute mentale che interferiscono con la capacità di una persona di partecipare alle cure perioperatorie essenziali prima dell'intervento chirurgico di affermazione di genere.
• In presenza di sintomi di salute mentale significativi o di abuso di sostanze, valutare il potenziale impatto negativo che i sintomi di salute mentale possono avere sui risultati in base alla natura della specifica procedura chirurgica di affermazione di genere.
• Mantenere il trattamento ormonale esistente se un individuo transgender e con differenze di genere richiede il ricovero in un'unità ospedaliera psichiatrica o medica, a meno che non sia controindicato.
• Gli operatori sanitari non dovrebbero rendere obbligatorio per le persone transgender e con differenze di genere sottoporsi a psicoterapia prima dell'inizio del trattamento di affermazione del genere, pur riconoscendo che la psicoterapia può essere utile per alcune persone transgender e con differenze di genere.
• Non devono essere offerte terapie "riparative" e "di conversione" volte a cercare di cambiare l'identità di genere e l'espressione di genere vissuta di una persona per renderla più congruente con il sesso assegnato alla nascita.

Nota 

[A] Per i criteri di elegibilità per gli adolescenti e gli adulti, fare riferimento alle sezioni sulla Valutazione per gli Adulti e gli Adolescenti e all'Appendice D della linea guida completa