Sospensione dell’aspirina nei pazienti in terapia con warfarin: come, quando e perchè

  • Paolo Spriano
  • Uniflash
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Il warfarin sodico e l'aspirina (acido acetilsalicilico) sono ampiamente utilizzati per il trattamento o la prevenzione delle malattie tromboemboliche e delle malattie aterosclerotiche. I pazienti spesso ricevono warfarin o un anticoagulante orale diretto per la prevenzione dell'ictus nella fibrillazione atriale (FA) e per il trattamento e la prevenzione secondaria della malattia tromboembolica venosa (trombosi venosa profonda, embolia polmonare e tromboembolismo venoso [TEV]). Molti pazienti che iniziano la terapia con warfarin stanno già assumendo l'aspirina, o iniziano la terapia con l'aspirina successivamente e a causa di altre comorbidità. Rispetto alla monoterapia con warfarin, la somministrazione di una terapia combinata con warfarin e aspirina è stata associata a un aumento del sanguinamento e dei tassi osservati di trombosi (1). Quindi è legittimo chiedersi se è possibile ridurre l'uso di aspirina senza una chiara indicazione e questo sforzo può essere associato a migliori risultati clinici?

Aspirina e raccomandazioni d’uso

Le indicazioni per l'aspirina comprendono la prevenzione primaria in quei soggetti a rischio di malattia coronarica (CAD), la prevenzione del cancro del colon-retto in soggetti ad alto rischio, la gestione della cardiopatia ischemica stabile, la gestione della malattia arteriosa periferica, e/o la prevenzione secondaria dell'ictus dopo ictus non cardio-embolico o attacco ischemico transitorio. L'uso combinato di warfarin e aspirina è raccomandato solo in alcuni scenari che includono sindromi coronariche acute (SCA), in particolare con interventi coronarici percutanei e le valvole cardiache meccaniche per alcuni pazienti. A parte queste condizioni, ci sono dati limitati per guidare i medici nella decisione di quali pazienti dovrebbero ricevere la terapia di combinazione con warfarin e aspirina.

Le linee guida 2012 dell'American College of Chest Physicians per la FA raccomandano che, per CAD stabile, definita come nessuna SCA nell'anno precedente, venga utilizzata la monoterapia con warfarin invece della terapia di combinazione con l'aspirina (2).  Allo stesso modo, le linee guida della Società Europea di Cardiologia del 2016 per la FA sconsigliano l'uso combinato di inibitori piastrinici e anticoagulanti orali senza un'altra indicazione medica. Raccomandano inoltre di interrompere la terapia anti-aggregante piastrinica per i pazienti con CAD stabile con FA, tranne potenzialmente per i pazienti ad alto rischio (3). Queste raccomandazioni sono supportate da una meta-analisi del 2007 che non mostra alcun beneficio in termini di mortalità e un rischio significativo di danno associato all'uso combinato di warfarin e aspirina per i pazienti senza valvole cardiache meccaniche. Successivi studi osservazionali e studi prospettici hanno rafforzato questi risultati.

Deprescrizione di aspirina in corso di terapia con warfarin

“Un paziente in terapia anticoagulante che assume aspirina senza una chiara indicazione è esposto ad un rischio maggiore di sanguinamento senza alcun beneficio “. Con questa dichiarazione rilasciata a Medscape da uno degli autori, il Dr. Geoffrey D. Barnes, della University of Michigan, introduciamo lo studio pubblicato su JAMA Network Open (4) che dimostra come “sia possibile implementare un approccio semplice e sistematico nelle cliniche anticoagulanti per identificare gli individui che potrebbero non aver bisogno di assumere l'aspirina e di conseguenza deprescriverla”

Lo studio è stato condotto in sei cliniche anticoagulanti ambulatoriali in Michigan (USA). Ciascun centro ha utilizzato un processo di screening personalizzato per identificare gli adulti che ricevevano warfarin per FA e/o TEV e che stavano anche assumendo aspirina in modo inappropriato.

Il potenziale uso inappropriato dell'aspirina è stato valutato in base a una serie di criteri pre-definiti. I pazienti che sono stati presi in considerazione per la revisione del loro uso corrente di aspirina erano:

  • adulti senza una storia di malattia coronarica, infarto del miocardio, nessun intervento coronarico percutaneo, innesto di bypass coronarico, malattia arteriosa periferica, sostituzione di valvola meccanica o uso di dispositivi di assistenza ventricolare sinistra.

I dati sull'emorragia e sugli eventi ischemici sono stati confrontati prima e dopo l'intervento.

I risultati dello studio (4) hanno mostrato che tra 6738 pazienti trattati con warfarin, l'uso di aspirina è leggermente diminuito da un consumo medio basale del 29,4% al 27,1% durante i 24 mesi prima dell'intervento. Dopo l'intervento, il calo è accelerato al 15,7% a una media di 6,7 mesi. Nell'analisi primaria, l'intervento è stato associato a una diminuzione significativa degli eventi emorragici maggiori al mese dallo 0,31% prima dell'intervento allo 0,21% dopo l'intervento. Nessun cambiamento è stato osservato nella percentuale media di pazienti che hanno avuto un evento trombotico da prima a dopo l'intervento (0,21% vs 0,24%). Nell'analisi secondaria, la riduzione dell'uso di aspirina (a partire da 24 mesi prima dell'intervento) è stata associata a una diminuzione della percentuale media di pazienti che hanno avuto un evento emorragico (2,3% vs 1,5%), un evento di sanguinamento maggiore (0,31 % vs 0,25%) e una visita al pronto soccorso per sanguinamento (0,99% vs 0,67%). Non vi è stato alcun cambiamento nella percentuale media di pazienti con un evento trombotico (0,20% vs 0,23%).

Dati di Real world vs Linee Guida

Gli autori ritengono che questi risultati evidenzino la necessità di una maggiore gestione dell'aspirina tra i pazienti che ricevono warfarin per l'anticoagulazione e come siano necessarie ulteriori ricerche per determinare se la de-prescrizione dell'aspirina per i pazienti che ricevono anticoagulanti orali diretti (DOAC) sia altrettanto efficace.

“Le linee guida raccomandano già che se un paziente non ha avuto un evento acuto recente e sta assumendo anticoagulanti, probabilmente non dovrebbe assumere anche l'aspirina. Ma questa è una indicazione non basata sui risultati di studi randomizzati. Il valore aggiunto si questo studio è fornire dati dal mondo reale a sostegno di questa raccomandazione", ha commentato Barnes concludendo “che quando è iniziato lo studio, circa un terzo dei pazienti che stavano assumendo warfarin assumeva anche l'aspirina senza una chiara indicazione. Quel numero si è leggermente ridotto negli ultimi due anni, ma è ancora un gruppo considerevole in cui un approccio sistematico alla deprescrizione dell'aspirina potrebbe essere molto utile".