Sindrome del tunnel carpale: dalla clinica al trattamento

In un ambulatorio di medicina generale è facile osservare pazienti di età compresa tra i 35 e 50 anni che lamentano sintomi come dolore e parestesie notturne al polso e alla mano dovuti a STC. La STC rappresenta circa il 90% di tutte le neuropatie da intrappolamento e colpisce circa 1-3,5 pazienti per 100.000 anni-persona. La prevalenza stimata varia da 0,1 al 9,2% nella popolazione generale, con valori del 5,8% nelle donne e 0,6% negli uomini (2). Nei pazienti affetti, la STC può essere associata a diverse patologie: diabete, ipotiroidismo, amiloidosi, artrite reumatoide o nella gravidanza, con frequente insorgenza negli ultimi mesi. A volte, si rileva un’eziologia occupazionale, correlata a lavori che richiedono una flesso-estensione ripetitiva del polso (1).

Il sospetto diagnostico

La STC è essenzialmente una diagnosi clinica formulata per lo più nel contesto delle cure primarie e mediante test di provocazione (2, 3). Le manovre fisiche possono essere effettuate durante l’esame clinico, senza particolari apparecchiature, con l'obiettivo di aumentare temporaneamente la pressione del tunnel carpale, provocando i sintomi e orientare alla diagnosi. 

Il test di Phalen è la manovra più antica (4) - permette di confermare la diagnosi di compressione del nervo mediano del canale carpale. La sintomatologia implica la presenza di parestesie nel territorio del nervo mediano, cioé nella faccia anteriore del pollice, dell’indice, del medio e della faccia esterna dell’anulare. Si domanda al paziente di addossare le due mani una all’altra e di alzarle in modo che le braccia siano nello stesso piano orizzontale con i gomiti. Il test é positivo se c’è la comparsa dei sintomi in meno di 60 (sessanta) secondi. 

Il segno di Tinel è un altro test utile (2). La sua ricerca è positiva quando la percussione leggera sul nervo mediano, che passa sotto il legamento trasverso del carpo, suscita una sensazione simile a shock che si irradia all’area mediana della mano. È il test meno sensibile tra le manovre di provocazione ma è quello più specifico per neuropatia da STC. Altre metodiche (es. test di compressione del mediano, test del pugno, test del manicotto) possono essere d’aiuto nella fase diagnostica precedente all’atrofia dell’eminenza tenar, al deficit funzionale e alla conferma mediante elettromiografia.

Nel campo della terapia permangono incertezze su quale possa essere il trattamento ottimale. Le diverse opzioni terapeutiche comprendono l’applicazione notturna di split al polso, i FANS, gli steroidi locali e la chirurgia. 

Raccomandazioni per la pratica clinica

Le linee guida dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons per la gestione della STC sono state associate a una serie di criteri di appropriatezza per la loro applicazione (5). 

Tra le varie raccomandazioni si segnalano questi punti di attenzione per il MMG:

• Non è consigliato l’utilizzo di routine della risonanza magnetica o l’ecografia per la diagnosi, mentre sono raccomandati i seguenti passaggi: un’anamnesi completa del paziente, alcune manovre cliniche durante l’esame fisico, l'osservazione e l’esecuzione di test diagnostici.
• Lo studio della conduzione dei nervi della mano si conferma come gold standard per la diagnosi. 
• Nessun singolo elemento deve essere usato per fare diagnosi, ma deve essere integrato con gli altri in una valutazione complessiva. 
• La durata dei sintomi da STC può essere difficile da quantificare con precisione e non è un criterio da considerare. 
• Per il trattamento, si raccomanda l’immobilizzazione, gli steroidi orali o iniettabili e il gel di ketoprofene in jonoforesi, mentre non si raccomanda la magnetoterapia. 
• Nei pazienti diabetici l'iniezione di steroidi và attentamente valutata caso per caso. Il medico e il paziente devono essere consapevoli del fatto che lo steroide può causare un transitorio, ma sostanziale aumento della glicemia.
• La STC in gravidanza, in assenza di prove certe, và considerata entro i confini delle linee guida a discrezione delle pazienti e dei medici curanti. 
• l’intervento chirurgico è raccomandato per liberare il legamento traverso del carpo. E’ utile a migliorare e ripristinare la funzione della mano e alleviare i sintomi. La decisione sulla modalità di approccio in chirurgia endoscopica o aperta è a discrezione del chirurgo ortopedico. 
• Quando la chirurgia è il trattamento più appropriato, ma il paziente non è consenziente o è controindicata la chirurgia, è possibile selezionare le altre opzioni di trattamento non invasive.