SICP - Stipsi indotta da oppioidi, verso una terapia mirata

Di cosa parliamo

I pazienti che richiedono una terapia a base di oppioidi per il controllo del dolore moderato-severo spesso si devono confrontare anche con la costipazione indotta da oppioide (OIC), un effetto collaterale che rischia di peggiorare la qualità di vita oltre a ridurre l’efficacia e l’aderenza al trattamento antalgico. La prevalenza dell’OIC varia dal 51% all’87% dei pazienti oncologici e dal 41% al 57% dei pazienti non oncologici e riguarda gli oppioidi sia forti sia deboli.

Nel 30% dei casi l’instaurarsi o il peggioramento della stipsi in seguito all’assunzione di un oppioide porta il paziente a ridurre o interrompere autonomamente la terapia antalgica in corso, con il rischio di complicanze e recrudescenza del dolore. Purtroppo in circa l’80% dei casi l’OIC non migliora con l’assunzione dei comuni lassativi e, per tale effetto collaterale, non si instaura il fenomeno della tolleranza.

Cause della costipazione indotta da oppioide

L’OIC si inserisce all’interno di un quadro più complesso definito come Disfunzione Intestinale Indotta da Oppioide (OIBD) ed è causata dalla fisiologica attività degli oppioidi sui recettori mu degli oppioidi (MOR) presenti costitutivamente a livello del plesso nervoso mioenterico e sottomucoso del tratto gastrointestinale.

Il legame degli oppioidi coi recettori del plesso mioenterico provoca una riduzione nell’attività propulsiva intestinale e un incremento basale del tono muscolare, mentre a livello del plesso sottomucoso si assiste a una riduzione della secrezione di acqua cloro-dipendente all’interno del lume intestinale con conseguente disidratazione del contenuto e produzioni di feci più secche e dure. Nella maggior parte dei pazienti la risultante di questi effetti è la comparsa o il peggioramento di una stipsi che, se non trattata, difficilmente migliorerà proseguendo nell’assunzione di oppioide.

Diagnosi

I criteri di ROMA-IV definiscono l’OIC come “sintomi di stipsi peggiori o nuovi quando si inizia, modifica o aumenta la terapia analgesica con oppioidi”. I pazienti con OIC devono presentare almeno 2 dei seguenti sintomi:

• meno di 3 evacuazioni spontanee a settimana;
• sforzo in almeno un quarto delle evacuazioni;
• feci grumose o dure in almeno un quarto delle evacuazioni;
• sensazione di evacuazione incompleta e/o blocco anorettale in almeno un quarto delle evacuazioni;
• necessità di defecazione manuale in almeno un quarto delle evacuazioni.

Fare diagnosi di OIC è particolarmente importante perché è l’unico effetto collaterale degli oppioidi che può essere affrontato con una terapia specifica basata sul meccanismo d’azione.

Considerazioni generali per la gestione dell’OIC

È importante avvisare tutti i pazienti che iniziano una terapia con oppioidi della possibilità di insorgenza di stipsi e consigliare alcune piccole attenzioni tra cui l’incremento delle fibre alimentari, una adeguata idratazione e l’attività fisica entro i limiti imposti dalla patologia di base e dal controllo antalgico. È inoltre importante consigliare una terapia continuativa con i comuni lassativi per la profilassi e il trattamento dell’OIC.

Trattamento specifico dell’OIC

A fallimento della terapia lassativa un approccio più mirato al trattamento dell’OIC prevede l’uso dei PAMORA, acronimo che sta per  “antagonisti del recettore periferico MOR degli oppioidi” (Peripherally Acting MOR-Opioid Receptor Antagonists). 

I PAMORA dislocano l’oppioide dai recettori MOR presenti nel tratto gastrointestinale aiutando a ripristinare in tal modo il funzionamento fisiologico del sistema nervoso enterico e del transito intestinale. Le molecole di questa classe di farmaci contengono gruppi laterali voluminosi che ostacolano il passaggio della barriera ematoencefalica e la penetrazione nel sistema nervoso centrale, non compromettendo in tal modo gli effetti analgesici degli oppioidi stessi. I PAMORA attualmente in commercio in Italia sono:

• metilnaltrexone, da assumere per via sottocutanea e somministrato ad almeno 4 dosi settimanali, fino a una volta al giorno;
• naloxegol, da assumere per os una volta al giorno a stomaco vuoto almeno 30 minuti prima o 2 ore dopo il primo pasto del giorno;
• naldemedina, da assumere per os una volta al giorno indipendentemente dai pasti, sempre allo stesso orario.
•  

Prescrivibilità dei PAMORA

La prescrizione dei PAMORA a carico del SSN, con nota 90, è limitata ai soggetti in terapia cronica con oppiacei e diagnosi di costipazione indotta da oppiacei secondo i criteri di ROMA-IV che rispondono contemporaneamente alle seguenti caratteristiche:

• terapia cronica e continuativa con oppiacei;
• resistenza al trattamento con almeno due lassativi di cui uno ad azione osmotica (la resistenza è definita come la mancata risposta dopo 3 giorni).