SICP - Immunoterapia e cure palliative

L'immunoterapia introduce nuove sfide anche per le cure palliative: l'incertezza della prognosi e il modificarsi della traiettoria di malattia nota fino a ora; il verificarsi di tossicità peculiari che possono essere difficili da riconoscere e gestire a causa della loro potenziale gravità e del loro insolito andamento; l'attenta valutazione dei trattamenti concomitanti [3]. 

Effetti collaterali peculiari

Le tossicità legate all’immunoterapia sono il risultato del meccanismo d’azione di questi farmaci che agiscono stimolando il sistema immunitario contro le cellule tumorali: il risvolto della medaglia è il rischio di una reazione immunomediata contro i tessuti sani di qualsiasi organo. Le tossicità più frequenti sono quelle a carico della cute (rash cutaneo maculopaplulare, prurito, vitiligo), del distretto gastrointestinale (colite), delle ghiandole endocrine (tireopatia, ipofisite) e del fegato (rialzo AST/ALT e bilirubina). Molto frequente, e spesso sottovalutata, è la fatigue. Rare ma potenzialmente fatali sono le tossicità polmonari immunomediate: polmonite interstiziale e ARDS [3]. 

In questo scenario l’equipe che segue il paziente deve tenere sempre in considerazione alcuni aspetti peculiari:

• le tossicità ritardate possono comparire dai 3 ai 28 mesi dall’ultima somministrazione e vanno quindi tenute in considerazione nella diagnosi differenziale di un sintomo anche quando il Paziente non è più in trattamento;
• la comparsa di nuove lesioni o l’aumento di quelle esistenti non significa necessariamente la mancata efficacia del trattamento immunoterapico (fenomeno della pseudo-progressione legato alla presenza dell’infiltrato infiammatorio);
• la conoscenza delle tossicità immunomediate è necessaria per poterle riconoscere precocemente e migliorare così l’outcome del paziente (Linee Guida AIOM: Gestione della tossicità da immunoterapia);
• nel sospetto di una tossicità immuno-correlata di grado severo va effettuata una valutazione multidisciplinare e avviata una terapia con steroidi ad alte dosi.

Per quanto i glucocorticoidi, il loro utilizzo non è controindicato in corso di immunoterapia: la maggior parte degli studi di immunoterapia consente il loro utilizzo fino a un dosaggio massimo di prednisone di 10 mg die (o equivalente). È fondamentale il coinvolgimento dell'oncologo per definire se e quando i glucocorticoidi possono essere utilizzati [4]..

Un altro aspetto importante e in studio è la terapia con oppioidi concomitante all’immunoterapia: ad oggi è noto che alcuni oppioidi sono associati ad effetti immunosoppressivi, in particolare la morfina, il fentanil, la buprenorfina e il metadone sembrano sopprimere l’immunità innata con effetti diversi sull'immunità adattativa. L'influenza degli oppioidi sul sistema immunitario è stata ampiamente studiata, con risultati controversi, soprattutto nei pazienti oncologici. Gli oppioidi sembrano avere un impatto sull'efficacia degli ICIs (Immune Checkpoint Inhibitors) in modi diversi e non del tutto noti (presenza di recettori per la morfina sulle cellule tumorali, l'influenza degli oppioidi sul sistema immunitario; ruolo del microbiota intestinale). 

Un altro aspetto importante, e in studio, è la terapia con oppioidi concomitante all’immunoterapia: a oggi è noto che alcuni oppioidi sono associati a effetti immunosoppressivi, in particolare la morfina, il fentanil, la buprenorfina e il metadone sembrano sopprimere l’immunità innata con effetti diversi sull'immunità adattativa. 

L'influenza degli oppioidi sul sistema immunitario è stata ampiamente studiata, con risultati controversi, soprattutto nei pazienti oncologici. Gli oppioidi sembrano avere un impatto sull'efficacia degli inibitori di checkpoint immunitari in modi diversi e non del tutto noti (presenza di recettori per la morfina sulle cellule tumorali, l'influenza degli oppioidi sul sistema immunitario; il ruolo del microbiota intestinale). 

Alcuni autori giustificano questa correlazione con l’osservazione che la presenza di dolore neoplastico che necessita di terapia con oppioidi spesso si associa a un basso PS-ECOG al basale e/o a una malattia avanzata o in progressione. Pertanto, in corso di immunoterapia ma anche di chemioterapia è bene valutare attentamente la terapia concomitante. Per quanto riguarda gli oppioidi, a oggi non ci sono evidenze sufficienti per evitarne la prescrizione [5].