SICP - Gestione del delirium in cure palliative

L’impatto sulla qualità della vita del paziente e dei famigliari è fortemente negativo: il delirium è fonte di angoscia e di grande distress sia nell’uno che negli altri, oltre a mettere alla prova anche gli operatori sanitari in cui sono frequenti sentimenti di frustrazione, impotenza ed irritazione.

CLASSIFICAZIONE

In base alle manifestazioni cliniche e sintomatologiche si distinguono tre forme principali:

1. delirium ipoattivo: paziente letargico, soporoso, apparentemente depresso;
2. delirium iperattivo: paziente vigile in stato di agitazione psicomotoria;
3. delirium misto: paziente in cui periodi di letargia si alternano a momenti di marcata eccitazione.

SCREENING e DIAGNOSI

Numerosi sono gli strumenti di screening e diagnostici in grado di aiutare il clinico nel riconoscimento del delirium. Tra i primi segnaliamo il Nu-DESC (Nursing Delirium Screening Scale), mentre tra i secondi sicuramente il CAM (Confusion Assessment Method).

EZIOLOGIA

Alla base del modello multifattoriale si ipotizza che il delirio sia dovuto alla complessa interazione tra la vulnerabilità di base del paziente (fattori predisponenti) e stimoli nocivi (fattori precipitanti). I fattori predisponenti rendono ragione della fragilità e della vulnerabilità dei malati, e pertanto sono spesso immodificabili: età avanzata, preesistente deterioramento cognitivo, isolamento sociale, allettamento, contenzione fisica, ecc.

PREVENZIONE E TRATTAMENTO

La conoscenza dei fattori precipitanti permette invece di attivare misure di prevenzione e di identificare precocemente l’insorgenza dei sintomi, al fine di poter definire prontamente un efficace piano assistenziale e terapeutico. Si tratta di interventi finalizzati al prendersi cura del paziente (garantire un ambiente tranquillo, favorire l’orientamento temporale, evitare l’isolamento sociale, parlare lentamente usando termini semplici, mantenere continuità dello staff assistenziale), a soddisfare i suoi bisogni fisiologici (uso di supporti visivi ed uditivi, adeguata idratazione, buon funzionamento intestinale e vescicale, impiego di presidi per la mobilizzazione, opportuni periodi di riposo), e al trattamento delle cause sottostanti (dolore, tossicità da farmaci, sepsi, disidratazione, ipossia, patologie cerebrali, insufficienza d’organo, astinenza, ecc).

TERAPIA FARMACOLOGICA

La terapia farmacologica dovrebbe essere riservata a quei pazienti in cui il delirium si associa a grande distress, non si trova beneficio dal trattamento non farmacologico dei fattori precipitanti, oppure quando l’agitazione psico motoria può essere pericolosa per il paziente o i suoi famigliari. L’obiettivo del trattamento farmacologico è quello di riportare il paziente ad uno stato cognitivo il più vicino possibile a quello basale senza sedarlo, anche se la forma iperattiva spesso richiede un intervento sedante.

I farmaci di prima scelta sono i neurolettici, tra i quali l’aloperidolo rappresenta il gold standard per efficacia e tollerabilità nel paziente in fine vita.

Aloperidolo:

- fase acuta 1-2 mg im/sc ogni 30 min-1 h (dose massima: 30 mg/24h)

- fase di mantenimento 1-3 mg per 3 volte/die per os oppure infusione continua sc fino a 30 mg/24 h

- agitazione severa: 5 mg im/sc ogni 8 h

Qualora sia necessaria una maggiore o più rapida sedazione, i farmaci suggeriti sono: 

1. Clorpromazina 12.5-50 mg/4-12 h (os/im/ev)
2. Promazina 25-50 mg/8-12 h (os/im/ev)

In alternativa all’aloperidolo vengono utilizzati anche i neurolettici atipici:

Quetiapina 25 mg per os ogni 12 h

Olanzapina 5 mg/die per os/im (range 2.5-15 mg/die)

Risperidone 0.25-1 mg/die per os (range 4-6 mg/die)

Trazodone 25-100 mg per os

Nei casi in cui i neurolettici non siano sufficienti a contenere lo stato di agitazione e l’insonnia, è possibile inserire in terapia anche le benzodiazepine:

1. Lorazepam 1 mg sublinguale, al bisogno ogni 4 h
2. Midazolam 2.5-5 mg sc o ev, al bisogno ogni 4 h se Lorazepam non efficace
3. Diazepam 5-10 mg per os, al bisogno ogni 8 h