Si dice in Villa - Scelte consapevoli per ridurre le prescrizioni inappropriate

  • Daniela Ovadia — Agenzia Zoe
  • Attualità mediche
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di Roberta Villa

 

Torno sul tema delle liste di attesa, di cui ho parlato un paio di settimane fa, per approfondire la proposta con cui concludevo la mia riflessione: per affrontare la difficoltà di accedere alla diagnostica e alle cure non basta agire sull’offerta, allungando gli orari di apertura (come proposto in Lombardia), acquistando nuovi macchinari (fatti funzionare da chi?) e nemmeno aumentando il numero dei medici (presi dove?). Per ridurre i tempi necessari a ottenere un esame o una procedura importanti occorre prima di tutto tagliare la richiesta di quelli ritenuti inutili e talvolta perfino potenzialmente dannosi per il paziente, oltre che per il sistema. Anche su quelli realmente necessari si potrebbe poi intervenire con strumenti come i RAO (Raggruppamenti di Attesa Omogenei), che indicano la corretta priorità clinica in base alle condizioni del paziente.

Se ne è parlato pochi giorni fa all’Istituto di ricerca farmacologica Mario Negri di Milano, al Convegno della rete “Fare di più non significa fare meglio – Choosing Wisely Italy”, dove si è sottolineato appunto come non si possano affrontare le attuali difficoltà del Servizio sanitario senza una maggiore appropriatezza delle prestazioni. Si stima infatti che fino al 30% delle prestazioni potrebbero essere non necessarie, e potenzialmente pericolose, percentuale che sale al 50% per le indagini radiologiche ambulatoriali. Si considera invece appropriato un intervento sanitario – preventivo, diagnostico, terapeutico o riabilitativo – “correlato al bisogno del paziente, fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla base di standard riconosciuti e con un bilancio positivo tra benefici, rischi e costi”.

In pratica, si dovrebbero applicare le raccomandazioni di Choosing Wisely Italy, progetto lanciato in Italia già 10 anni fa dall’associazione Slow Medicine, sulla scia della campagna Choosing Wisely degli USA. Il movimento Choosing Wisely è oggi internazionale, diffuso in 25 Paesi di tutto il mondo, con il coordinamento del Canda.

Choosing Wisely Italy chiede alle società scientifiche delle diverse discipline di indicare pratiche che spesso non sono necessarie, prescritte “perché si è sempre fatto così” o “tanto per stare più sicuri”: radiografie del torace prima di piccoli interventi a persone giovani e sane, risonanze magnetiche non appena fa un male un ginocchio e TC encefalo al primo mal di testa sono le prime che vengono in mente, ma le raccomandazioni che riguardano esami sono più di 100.

Non nascondiamoci dietro un dito. Una buona fetta di queste prescrizioni è frutto della medicina difensiva, che condiziona in maniera pesante l’attività dei medici, soprattutto in alcune specialità: davanti ai pazienti è sempre più facile rivendicare la scelta del “si è fatto tutto il possibile” piuttosto che quella della vigilante attesa.

E per questo è importante, e parte integrante del progetto fin dalle sue origini, il rapporto tra medico e paziente. Non basta rinunciare a un esame o a un intervento, ritenendolo poco utile al fine della durata o della qualità di vita del paziente. Occorre che questa decisione venga comunicata nel corso di un dialogo aperto e chiaro, che spieghi come il diniego, magari davanti alla richiesta esplicita del malato, non dipende da noncuranza o volontà di risparmio (che pure si traduce in una maggiore disponibilità di fondi per usi utili), ma dal tentativo di preservare il sistema a vantaggio di tutti, proteggendo nel contempo il diretto interessato da eventuali effetti indesiderati della prestazione richiesta, dall’esposizione alle radiazioni, al riscontro casuale di anomalie che possono portare a ulteriori, ansiogeni approfondimenti diagnostici che spesso non portano a nulla.

Non è facile, soprattutto in una società come la nostra votata al controllo. Siamo convinti di avere gli strumenti per dominare la natura, e quindi anche il nostro corpo, la vita e la morte. Quante volte sentiamo lo stupore per un decesso avvenuto in ospedale? Come è possibile? L’idea che ci sia sempre qualcosa da fare per combattere la malattia e allungare la vita è frutto in parte di una ideologia che, in reazione alle derive anti scienza presenti nella società contemporanea, rischia di cadere in un cieco scientismo, coltivando l’illusione di una scienza onnipotente, limitata solo, eventualmente, dalle disponibilità economiche. Ma chi guarda al portafoglio, quando in campo ci sono salute e vita, sembra solo un cinico senza cuore. La realtà però insegna la coperta non si può allungare all’infinito, e che quel che viene utilizzato su un fronte, mancherà sull’altro.

Per questo il claim che accompagna il nome “Choosing wisely”, “Promoting conversations between patients and clinicians”, richiama la missione di promuovere il dialogo tra medici e pazienti, partendo dal presupposto che a questi ultimi restino, ben salde in mano, le redini della scelta, in cui il professionista li può guidare e accompagnare, ma senza avere l’ultima parola.

Inevitabile quindi, diventa l’attenzione alla fiducia, da costruire, o ricostruire, tra le due parti. “Trust” (fiducia) diventa la parola d’ordine per la nuova iniziativa dello Choosing wisely italiano, sulla scia della controparte internazionale, che ha fatto di “Building trust”, costruire fiducia, il suo nuovo motto.