Secondo gli esperti, non bisogna trascurare il trattamento dei pazienti anziani con leucemia promielocitica acuta

  • 17/07/2020

  • Univadis Clinical Summaries
L'accesso ai contenuti di questo sito è riservato agli operatori del settore sanitario italiano L'accesso ai contenuti di questo sito è riservato agli operatori del settore sanitario italiano

Il terzo stimato dei pazienti affetti da leucemia promielocitica acuta (LPA) che ha un’età superiore ai 60 anni gode ora di una prognosi notevolmente migliore rispetto al passato, grazie all’introduzione dell’acido retinoico tutto trans (all-trans retinoic acid, ATRA) e del triossido di arsenico (arsenic trioxide, ATO). Tuttavia, in tali pazienti sono tuttora necessarie considerazioni speciali per la gestione ed essi possono beneficiare dei vantaggi del trattamento solo se identificati correttamente.

In un insieme di raccomandazioni pubblicato di recente, la International Society of Geriatric Oncology Task Force ha delineato le ultime informazioni disponibili sul trattamento della LPA nei pazienti anziani. Medscape ha intervistato l’autrice principale dell’articolo, Heidi Klepin, MD, MS, Professore presso la sezione di Ematologia e Oncologia della Wake Forest School of Medicine di Winston-Salem North Carolina, che ha sottolineato i punti essenziali che i medici devono conoscere su questo sottotipo, spesso altamente trattabile, di leucemia mieloide acuta (LMA). L’intervista è stata adattata per motivi di lunghezza e chiarezza.

Medscape: Quali sono i potenziali benefici della terapia per la LPA rispetto ad altri sottotipi di LMA negli anziani?

Dott.ssa Klepin: I potenziali benefici della terapia sono considerevolmente migliori per la LPA rispetto ad altri sottotipi di LMA. L’uso di regimi non chemioterapici con ATRA e ATO ha cambiato notevolmente le opzioni disponibili per la gestione della LPA. ATRA + ATO sono associati a tassi elevati di remissione e guarigione. La possibilità di una cura con meno tossicità estende il beneficio clinico agli adulti in età avanzata e, in qualche misura, con comorbilità.

Com’è cambiata la strategia di gestione per questo sottogruppo di pazienti con LPA negli ultimi anni?

Le opzioni di gestione sono cambiate notevolmente con l’avvento dei regimi non chemioterapici. La maggior parte dei pazienti adulti anziani trattati può aspettarsi di ottenere remissioni durature, con un minor rischio di effetti collaterali gravi durante il trattamento. Anche gli adulti con condizioni comorbili, in età avanzata e con alcune limitazioni funzionali potrebbero comunque ottenere benefici dal trattamento.

Questa strategia di gestione cambia a seconda che i pazienti siano considerati a basso rischio o ad alto rischio?

Mancano sperimentazioni cliniche che offrano le migliori evidenze sul trattamento ottimale per gli adulti di età superiore ai 70 anni. Tuttavia, in base ai dati e all’esperienza disponibili, il consenso degli esperti contenuto in questo rapporto raccomanda che gli anziani, indipendentemente dall’età, con malattia a basso rischio debbano ricevere una terapia a base di ATRA + ATO, se disponibile.

In base agli studi disponibili, l’approccio ottimale per i pazienti con malattia ad alto rischio è meno chiaro. Per gli anziani senza cardiopatie, è appropriato l’uso di chemioterapia monofarmaco con un’antraciclina con ATRA e più/meno ATO. Tuttavia, anche il trattamento con ATRA + ATO può ottenere una buona risposta, con un minor rischio di effetti collaterali. Per i pazienti anziani con malattia ad alto rischio e comorbilità o uno stato funzionale scarso, è preferibile l’uso del regime non chemioterapico ATRA + ATO.

Quale ruolo ricopre la fragilità nelle decisioni terapeutiche in questa popolazione?

Sebbene gli anziani fragili non siano stati studiati in modo specifico nelle sperimentazioni cliniche, è ragionevole offrire trattamento con un regime non chemioterapico a molti di questi pazienti, in particolare se la fragilità può essere in parte correlata al carico di malattia. La fragilità è uno stato dinamico. L’avvio rapido della terapia può migliorare la funzione e i sintomi invertendo potenzialmente il fenotipo di fragilità se è attribuibile per la maggior parte al carico di malattia.

Qual è il ruolo della terapia di consolidamento e di mantenimento nei pazienti anziani con LPA?

È raccomandata la terapia di consolidamento con ATRA + ATO, se disponibile, come considerazione standard per la maggior parte dei pazienti, anche se i trattamenti basati su protocollo possono variare. Per gli anziani trattati con chemioterapia + ATRA per malattia ad alto rischio, una ridotta esposizione alle antracicline (chemioterapia) durante il consolidamento determina un minor rischio di mortalità. La terapia di mantenimento non è necessaria quando vengono usati ATRA + ATO per l’induzione e il consolidamento e dopo l’ottenimento di remissione molecolare.

Quali altri fattori legati al paziente dovrebbero influenzare le decisioni terapeutiche?

Nella pratica, età più avanzata, comorbilità concomitanti (in particolare cardiopatie) e funzione fisica sono tutti fattori che possono influenzare le decisioni terapeutiche. Per quanto riguarda la malattia di per sé, una conta leucocitaria elevata alla diagnosi, classificata come malattia a rischio più alto, detta la scelta della terapia, in particolare per i pazienti di età più avanzata in buone condizioni. Le cardiopatie possono limitare alcune opzioni terapeutiche a causa del rischio di effetti collaterali. In particolare, l’uso di chemioterapia a base di antraciclina è controindicato nei soggetti con insufficienza cardiaca e l’uso di ATO può aumentare il rischio di aritmia e non viene adottato in caso di alcuni risultati all’ECG.

Considerazioni speciali nei pazienti anziani con LPA
 
Come descriverebbe il coinvolgimento dei soggetti anziani nelle sperimentazioni cliniche?

Gli anziani sono rappresentati in modo insufficiente nelle sperimentazioni cliniche, con un’inclusione molto limitata di soggetti di età superiore ai 75 anni. Alcune sperimentazioni sulla LPA prevedevano l’esclusione dei soggetti di al di sopra di una certa età, un criterio che abbiamo consigliato di rimuovere.

Esistono problemi specifici nella diagnosi degli adulti anziani con LPA?

La presentazione della LPA con basse conte ematiche può sembrare simile ad altri tipi di LMA o di sindrome mielodisplastica quando si valutano i risultati degli esami di laboratorio di routine. Se non vengono eseguiti rapidamente esami aggiuntivi, non si arriva alla diagnosi e si perde l’opportunità di un trattamento efficace. Una diagnosi rapida è essenziale in questa malattia.

Esistono differenze legate all’età nella presentazione della LPA?

Non ci sono dati disponibili per confermare una biologia più aggressiva della LPA negli anziani.

In che modo l’età influisce sugli esiti dei pazienti con LPA?

Sebbene gli esiti della LPA siano migliorati, la differenza in termini di sopravvivenza tra le diverse fasce di età non si è ridotta negli ultimi anni e l’entità del miglioramento della sopravvivenza nei pazienti anziani è ancora inferiore rispetto ai pazienti più giovani. L’età più avanzata è anche associata a esiti peggiori, in gran parte dovuti all’aumento delle morti precoci, con tassi maggiori di infezione e di insufficienza multiorgano che determinano una sopravvivenza complessiva inferiore.

Quanto è importante una valutazione geriatrica per i pazienti anziani con LPA? Che ruolo svolge nella gestione della malattia?

Non esistono dati sull’uso specifico di una valutazione geriatrica nella LPA, sebbene sia raccomandata una valutazione geriatrica per gli anziani che iniziano una nuova chemioterapia in generale. Una valutazione geriatrica può aiutare a determinare chi è in condizioni sufficientemente buone da poter essere trattato in modo analogo a un paziente più giovane, aspetto che possiede le conseguenze più importanti nei pazienti con malattia ad alto rischio, dove verrebbe aggiunta la chemioterapia.

Una valutazione geriatrica può avere un ruolo importante anche nella gestione, perché consente di identificare vulnerabilità che potrebbero essere risolte per ridurre al minimo le complicanze durante il trattamento, indipendentemente dal tipo di trattamento somministrato. Un esempio sarebbe identificare e risolvere la polifarmacia (definita comunemente come l’assunzione di ≥5 farmaci). Un problema con cui ci si confronta durante il trattamento dei pazienti anziani è l’uso di molteplici farmaci concomitanti. La polifarmacia è comune nei pazienti oncologici anziani. Negli adulti anziani, ogni nuovo farmaco aumenta del 10% il rischio di eventi avversi al farmaco. I farmaci comunemente utilizzati per il trattamento della LPA, come ATRA e ATO, presentano molte potenziali interazioni farmacologiche, che devono essere attentamente valutate da un farmacista prima e durante il trattamento. Per ridurre al minimo i rischi, è necessario effettuare una deprescrizione attiva dei farmaci non essenziali durante il trattamento della LPA. 

Cos’è la sindrome da differenziazione? Quale ruolo sembra avere l’età nel rischio di svilupparla e nelle strategie per gestirla?

La sindrome da differenziazione è un effetto collaterale grave che può insorgere nei pazienti con LPA trattati con alcuni farmaci antitumorali. Insorge generalmente entro una o due settimane dall’inizio del trattamento. È causata da un rapido e ampio rilascio di citochine (sostanze immunitarie) dalle cellule leucemiche. I sintomi più comuni comprendono febbre, tosse, respiro affannoso, aumento ponderale, gonfiore di braccia, gambe e collo; accumulo di liquido in eccesso intorno al cuore e ai polmoni; ipotensione e insufficienza renale. La sindrome da differenziazione può essere potenzialmente letale se non viene riconosciuta e trattata tempestivamente.

Alcune evidenze suggeriscono che gli anziani potrebbero essere a maggior rischio di sviluppare la sindrome da differenziazione e potrebbero tollerarla con minore probabilità. Un fattore di rischio è la disfunzione renale, più comune negli anziani.

Non è chiaro se la gestione debba differire in base all’età, ma la vigilanza è essenziale. Nei pazienti ad alto rischio (alta conta leucocitaria o malattia renale) si valuta l’uso di profilassi con steroidi. Il trattamento della sindrome da differenziazione prevede l’uso rapido di steroidi.

La gestione delle infezioni è diversa negli anziani con LPA?

Non esistono dati chiari a sostegno di una diversa gestione per la prevenzione delle infezioni negli anziani, sebbene si possa valutare l’uso di antibiotici preventivi poiché gli adulti anziani presentano un maggior rischio di complicanze infettive. Tuttavia, è necessario valutare attentamente le interazioni farmacologiche in questo ambito.

Una guida per i medici verso un trattamento migliore della LPA
 
Perché avete deciso di redigere queste raccomandazioni proprio ora?

È particolarmente importante richiamare l’attenzione sulla gestione degli anziani con LPA, data la disponibilità di efficaci terapie non chemioterapiche e della notevole differenza tra gli esiti previsti per la LPA rispetto ad altri tipi di leucemie acute in questa popolazione. Questa diagnosi non deve essere mancata. Inoltre, sottolineiamo l’importanza di garantire l’inclusione di pazienti anziani nelle sperimentazioni, in modo da ottenere le migliori evidenze sia sulle scelte terapeutiche sia sulla gestione delle cure di supporto.

Che effetto avranno queste raccomandazioni sulla pratica clinica, a Suo parere?

Desideriamo sottolineare che l’età avanzata non deve precludere il trattamento, che può avere un beneficio significativo, con l’aspettativa di una remissione e di un guadagno di tempo di qualità.

Ci auguriamo che queste raccomandazioni forniscano un utile modello per guidare la gestione degli anziani, in particolare il consolidamento delle informazioni per aiutare a informare il trattamento dei pazienti di età superiore ai 75 anni, che possono fornire le migliori stime degli effetti collaterali e dei benefici quando si prende una decisione con i pazienti. Ci auguriamo inoltre che queste raccomandazioni saranno utilizzate per educare gli operatori sanitari sull’importanza di ricercare questa diagnosi nei pazienti più anziani.

Da un punto di vista pratico, sarà importante che queste informazioni arrivino agli operatori sanitari che inviano i pazienti agli oncologi, che possono includere medici di base e medici del pronto soccorso, per garantire un iter diagnostico tempestivo. Le decisioni terapeutiche possono essere prese solo dopo aver riconosciuto la diagnosi e i tempi sono cruciali in questa malattia.

La Dott.ssa Klepin ha rivelato una consulenza per Genentech e Pfizer e contribuisce a UpToDate.

L’articolo è stato pubblicato originariamente su Medscape.com.