Se medico e paziente si interrompono l'un l'altro: gli effetti sul colloquio

  • Paolo Spriano
  • Uniflash
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Negli ultimi 50 anni, il paradigma che ha informato l'interazione medico-paziente si è progressivamente spostato dal modello dell'autoritarismo del medico (paternalistico) a quello di collaborazione tra medico e paziente (partnership, stewardship). La comunicazione è vitale per questa relazione e in questi anni c'è stata una crescente enfasi posta sull'ottimizzazione della comunicazione del medico durante gli incontri clinici, al fine di fornire un'assistenza centrata sul paziente (1). Spesso medici e pazienti durante la visita si interrompono a vicenda, ma quali sono le motivazioni e gli esiti di questa interruzione del colloquio?

 

Interrompersi a vicenda: significato ed effetti

Un'interruzione è qualsiasi atto che interrompe fisicamente il flusso del discorso o inibisce l'ulteriore sviluppo di un argomento.

Le interruzioni possono influire negativamente sugli elementi chiave della comunicazione, in particolare per quanto riguarda la trasmissione delle informazioni ai pazienti o lo sviluppo del rapporto con loro (2). Numerosi studi hanno riportato che le interruzioni sono abbondanti durante le visite ambulatoriali di soggetti adulti e fino al 75% dei pazienti viene interrotto dal medico prima di finire di parlare (2). Questa interruzione ha ridotto il tempo medio di parola del paziente durante il periodo iniziale di presentazione del proprio problema da 73–150 secondi a 12–23 secondi (2).

 

Tipologia delle interruzioni: intrusione o cooperazione?

L'impatto delle interruzioni sulla visita clinica rimane poco chiaro. Alcuni studi riportano un impatto prevalentemente intrusivo delle interruzioni, specialmente se utilizzate come tattica del medico per ottenere il controllo della conversazione e possono potenzialmente portare a uno scenario in cui il paziente non è in grado di condividere completamente le preoccupazioni (3).

Ma non tutte le interruzioni sono negative, come nel caso delle interruzioni cooperative che preservano il contenuto e il flusso dell'interazione. Per esempio interruzioni cooperative avviate dal medico possono favorire il coordinamento dell'assistenza al paziente e possono anche essere espressione di sostegno e collaborazione al paziente (4).

In generale le interruzioni intrusive, così come i cambiamenti di argomento e i disaccordi, sono percepite come interruzioni tipiche maggiormente negative rispetto alle interruzioni cooperative, come chiarimenti e accordi.

 

Ruolo del genere sulle interruzioni

Le interruzioni da parte del medico sono state a lungo considerate azioni a prevalenza maschile e invadenti per l’inibizione della partecipazione del paziente, ma a oggi mancano evidenze sulle differenze di genere riguardo alle interruzioni intrusive, così come manca un'analisi sistematica delle interruzioni nella pratica clinica (5).

 

I dati real world

Uno studio svolto nel contesto delle cure primarie ha valutato se il ruolo del parlante (medico vs paziente) e il genere del parlante predicono il tipo di interruzione in particolari fasi della consultazione (prima visita o follow-up) (6). Le consultazioni sono durate in media 870 secondi (14,5 minuti), con un range da 275 secondi (4,5 minuti) a 2.091 secondi (quasi 35 minuti). L’analisi si è concentrata sulla fase di presentazione del problema e sulla fase di diagnosi e/o piano di trattamento, in quanto caratterizzate da compiti e obiettivi particolari per il medico e il paziente.

Le interruzioni sono state definite come i casi in cui un nuovo oratore ha iniziato a parlare durante un turno udibilmente incompleto dell'oratore attuale, il che molto spesso comportava la sovrapposizione del discorso.

Tutte le consultazioni hanno avuto almeno una interruzione, con una media di circa 29 interruzioni per consultazione. 

Delle 2.405 interruzioni totali identificate, 1.994 (82,9%) erano cooperative e 304 (12,6%) erano invadenti. 

Per le restanti 107 interruzioni (4,4%), il tipo di interruzione non era chiaro, il più delle volte a causa di discorsi impercettibili.

I pazienti hanno effettuato il 55,5% di tutte le interruzioni, il 55% delle interruzioni cooperative e il 58,9% delle interruzioni intrusive. 

I medici hanno effettuato la prima interruzione nel 56% delle 84 consultazioni analizzate, con una media di 36,3 secondi dopo l'inizio della fase di presentazione del problema, e la quasi totalità di queste interruzioni (89%) è stata cooperativa.

 

Fattori predittivi del tipo di interruzione

L’interruzione intrusiva aveva una probabilità significativamente maggiore di essere effettuata:

  • dai pazienti rispetto ai medici (odds ratio [OR] = 3,17; IC 95%, 1,83-5,50)
  • dagli uomini rispetto alle donne (OR = 1,67; IC 95%, 1,05-2,65).
  • nella fase della diagnosi e/o del piano di trattamento rispetto alla fase di presentazione del problema (OR = 2,24; IC 95%; 1,46-3,43).

Nel gruppo dei medici, gli uomini avevano maggiori probabilità di effettuare un'interruzione intrusiva rispetto alle donne (OR = 1,54; IC 95%, 1,03-2,31)

Nel gruppo dei pazienti, gli uomini avevano meno probabilità di effettuare un'interruzione intrusiva rispetto alle donne (OR = 0,70; IC 95%, 0,50-0,98

Le interruzioni dei pazienti da parte dei medici sono state a lungo considerate azioni intrusive che dovrebbero essere evitate ma questi risultati dimostrano che la maggior parte delle interruzioni che i medici effettuano nella comune pratica clinica non sono intrusive. I medici interrompono i pazienti principalmente per esprimere comprensione e supporto o per chiedere chiarimenti, allineandosi così con la narrazione in corso e quindi con il ruolo del paziente come oratore principale. Il dato supporta l’ipotesi che le interruzioni cooperative dei medici nella fase iniziale della consultazione possono effettivamente migliorare, anziché ostacolare, la qualità della comunicazione (6).

I pazienti interrompevano i medici più frequentemente rispetto al contrario, e più spesso in modo intrusivo. Questi risultati correggono l'assunto intuitivo che sia principalmente il medico ad agire in modo intrusivo durante l'interazione medico/paziente. Inoltre, i medici uomini e le pazienti donne avevano maggiori probabilità di effettuare interruzioni intrusive e le donne medico e i pazienti uomini avevano maggiori probabilità di interrompere in modo cooperativo.

 

Fase del colloquio e tipo di interruzione 

Nella fase di presentazione del problema i medici avevano meno probabilità dei pazienti di interrompere in modo intrusivo l'altro, il che indica che i medici di questo studio hanno riconosciuto il controllo del paziente in questa fase iniziale e critica. 

Nella fase di diagnosi e/o di discussione del piano di trattamento i medici hanno effettuato quasi tutte le interruzioni intrusive, il che suggerisce una maggiore pressione del tempo e un ripetuto esercizio di autorità nel prendere e mantenere l’indicazione data al paziente.

In sintesi, le interruzioni di medici e pazienti sono spesso azioni di cooperazione che possono effettivamente migliorare l'interazione clinica e, di conseguenza, la relazione medico-paziente. In particolare nella fase di presentazione del problema, le interruzioni dei medici vengono effettuate per mostrare accordo o chiedere chiarimenti e riconoscono al paziente il ruolo di oratore principale e quindi la sua centralità.