Screening per l’infezione tubercolare latente, il ruolo centrale della medicina generale

Chi andrebbe sottoposto a screening

Nell’infezione tubercolare latente i micobatteri sono tenuti sotto controllo dal sistema immunitario. Chi ha un’infezione latente non mostra sintomi, non appare malato e non è contagioso, tuttavia, se non viene sottoposto a trattamento specifico, può sviluppare la tubercolosi attiva. I soggetti maggiormente a rischio sono coloro che presentano uno stato di immunodepressione e, infatti, lo screening è già raccomandato per i pazienti con HIV, coloro che si accingono a iniziare una terapia con inibitori del TNF-α o una terapia immunosoppressiva per trapianto d’organo e per altri gruppi immunosoppressi.

La raccomandazione dell’USPSTF si applica a popolazioni diverse, che hanno un rischio aumentato di contrarre la tubercolosi perché particolarmente esposte all’agente patogeno. Questi soggetti, altrimenti sani, includono chi proviene da nazioni ad alta prevalenza di tubercolosi e chi vive o ha vissuto in contesti di aggregazione a alto rischio, come i ricoveri per i senza tetto o i penitenziari.

Scoprire per curare

In un editoriale, Dick Menzies, direttore del McGill TB Centre (un centro designato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità per la ricerca sulla tubercolosi), sottolinea che lo screening fine a sé stesso è assolutamente inutile: perché offra benefici è importante che chi risulta positivo riceva il trattamento preventivo per la tubercolosi (TBT) e sia tenuto sotto controllo. 

“Di conseguenza, la decisione di implementare lo screening per l’LTBI in qualunque contesto e in qualunque popolazione deve comportare l’impegno a assicurare un adeguato follow-up a coloro che hanno un test positivo – scrive – Ciò include una valutazione medica e radiologica per escludere la tubercolosi attiva, l’offerta del TPT a chi è eleggibile e poi educazione, counseling e un follow-up stretto per chi ha accettato il trattamento, al fine di assicurare l’aderenza e di individuare e gestire eventuali effetti collaterali. Servono parecchio tempo e risorse per garantire che le cure siano bene organizzate in tutti i passaggi per minimizzare le perdite, in caso contrario un programma di screening porterà molti meno benefici di quanto atteso”. L’esperienza dice che la probabilità che chi inizia il trattamento, in genere una frazione di coloro che sarebbero eleggibili, non lo porti a termine è alta.

I medici in prima linea

Un approccio potenzialmente vincente è quello che affida lo screening alla medicina di base. “Incorporare lo screening nell’assistenza primaria ha il potenziale di risultare più efficace in quanto le cure per l’LTBI sono integrate con altri servizi e l’accettazione e l’aderenza del TPT sono accresciute dalla relazione stabile e a lungo termine tra paziente e medico – scrive Menzies – Ciò faciliterebbe anche tentativi ripetuti di screening e trattamento: i soggetti che non completano lo screening e/o il TPT potrebbero essere recuperati in anni successivi”.

Vi sono però tre condizioni cruciali perché lo screening nell’assistenza primaria funzioni: i test devono essere facili e accurati (sia il test cutaneo della tubercolina che il test di rilascio dell’interferone-γ appaiono adeguati in questo senso); il TPT deve essere breve, semplice e sicuro (idealmente sufficientemente sicuro da non richiedere monitoraggio se non per supportare l’aderenza); i servizi devono essere rimborsati (un problema grosso negli USA, che potrebbe essere contrastato dalla raccomandazione dell’USPSTF).