Screening e trattamento della depressione nelle sindromi coronariche acute


  • Daniela Ovadia — Agenzia Zoe
  • Notizie Mediche Univadis
L'accesso ai contenuti di questo sito è riservato agli operatori del settore sanitario italiano L'accesso ai contenuti di questo sito è riservato agli operatori del settore sanitario italiano

L’obiettivo della linea guida prodotta dall’American Academy of Family Physicians (AAFP) è di favorire la corretta identificazione dei sintomi depressivi nei soggetti colpiti di recente da sindrome coronarica acuta. Il documento sostituisce quello prodotto nel 2009 e revisionato nel 2014, perché utilizza la metodologia GRADE e include, nel panel di valutazione, un rappresentante dei pazienti. Infine, considera non solo l’infarto ma anche l’angina instabile.

 

La depressione maggiore, secondo le più recenti indagini epidemiologiche, colpisce circa il 20 per cento di questi pazienti, mentre sintomi depressivi sono presenti in due terzi dei pazienti a un mese dall’evento acuto. Sono disponibili diversi strumenti di valutazione, dalla Beck Depression Inventory-II (BDI-II), al Patient Health Questionnaire (PHQ), alla Hospital Anxiety Depression Scale (HADSI) e alla Geriatric Depression Scale (GDS), ma è difficile per il medico di famiglia scegliere quella più appropriata. BDI-II, PHQ e GDS sono state tradotte e validate in italiano, mentre non esiste traduzione validata per HADSI.

 

I i più comuni trattamenti farmacologici includono gli inibitori del reuptake della serotonina (SSRIs), gli inibitori del reuptake della serotonina-noradrenalina (SNRIs), gli antidepressivi atipici e i triciclici.

 

I trattamenti non farmacologici includono varie forme di psicoterapia, l’esercizio aerobico, interventi educativi, management dello stress, stimolazioni magnetiche transcraniche e, nei casi refrattari alla terapia farmacologica, anche la terapia elettroconvulsivante. Infine sono stati sperimentati anche approcci di presa in carico multidisciplinare che sembrano ridurre l’incidenza della depressione.

 

Metodologia

È stata eseguita una revisione sistematica per rispondere a due domande:

  1. Quanto sono accurati gli strumenti o le strategie di screening se confrontati con i criteri diagnostici standard nei pazienti con sindrome coronarica acuta?
  2. Qual è il livello di sicurezza ed efficacia dei diversi trattamenti farmacologici e non farmacologici in questa categoria di pazienti?

 

Raccomandazioni finali

  • L’AAFP raccomanda di eseguire lo screening per la depressione utilizzando uno degli strumenti di screening menzionati in precedenza in tutti i pazienti con sindrome coronarica acuta recente (raccomandazione debole, basso livello di prove). Gli individui che risultano depressi dopo somministrazione del test di screening devono essere sottoposti a ulteriore valutazione specialistica prima di confermare la diagnosi (buona pratica clinica).
  • L’AAFP raccomanda di prescrivere un farmaco antidepressivo, preferibilmente un inibitore del reuptake della serotonina (SSRIs) o un inibitore del reuptake della serotonina-noradrenalina (SNRIs) e/o una terapia cognitivo-comportamentale per alleviare i sintomi nei pazienti diagnosticati (raccomandazione forte, livello di prova moderato).

 

Dettagli aggiuntivi

Per quel che riguarda i test di screening, la linea guida segnala che BDI-II ha una sensibilità del 90 per cento e una specificità dell’80 per cento, oltre ad essere lo strumento più studiato, ma è anche quello che richiede più tempo di somministrazione (circa 10 minuti).

HADS è stato valutato solo in tre dei sei studi identificati dalla revisione sistematica, ma ha performance analoghe a BDI-II, con una sensibilità lievemente inferiore. PHQ e GDS sono stati valutati solo da uno studio ciascuno. La seconda è utilizzabile solo negli over 65, con specificità lievemente superiore a BDI-II e un buon potere predittivo positivo.

 

Il trattamento più efficace, secondo gli studi, è la combinazione tra SSRIs o SNRIs e psicoterapia cognitivo-comportamentale, ma la scelta dipende anche dalle preferenze del paziente e dalla disponibilità delle strutture.

 

Gli studi comparativi tra trattamenti farmacologici nella depressione post sindrome coronarica acuta sono pochi, ma è noto che i triciclici hanno effetti collaterali nei pazienti cardiopatici quindi devono essere evitati. Alcuni trial clinici sui farmaci serotoninergici, come ENRICHD, hanno mostrato, con analisi post hoc, una diminuzione della mortalità per cause cardiovascolari e dell’infarto cardiaco nei soggetti trattati e questo giustifica la scelta di raccomandarne l’utilizzo come terapia preferenziale.

 

Mancano studi comparativi tra i diversi trattamenti non farmacologici. Solo per la terapia cognitivo-comportamentale sono disponibili analisi specifiche in questa categoria di pazienti.

 

Ostacoli all’implementazione

 

Gli estensori delle linee guida ravvisano nell’accesso alle strutture di presa in carico specialistiche il principale ostacolo alla messa in atto delle raccomandazioni (e suggeriscono l’implementazione di sistemi di assistenza a distanza). Raccomandano anche di considerare la componente culturale nel valutare la depressione, poiché in alcuni contesti la perdita di autonomia o la sensazione di essere un peso per la famiglia e i caregiver può contribuire più che in altri allo sviluppo della depressione.