Scompenso cardiaco e vantaggi della terapia: come e cosa dire al paziente

  • Paolo Spriano
  • Uniflash
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Il trattamento con più farmaci nell'insufficienza cardiaca sta diventando sempre più comune a causa dell'invecchiamento della popolazione e dell'aumento della multi-morbilità. La poli-terapia dell'insufficienza cardiaca, definita come l’impiego di cinque o più farmaci, è variabile e altamente prevalente (da 17.2% a 99%) nella popolazione con scompenso cardiaco (1). Questo rende necessaria un’adeguata comprensione da parte dei pazienti dei benefici che possono trarre dall’assunzione dei farmaci a garanzia della loro aderenza terapeutica.

Gli studi sui meccanismi decisionali delle persone suggeriscono che i pazienti potrebbero avere difficoltà ad interpretare le misure degli effetti di una terapia quando il medico li esprime in termini di rischio relativo (OR) o di numero necessario per il trattamento (NNT).  Un'alternativa sarebbe di spiegare al paziente l'effetto del trattamento che consegue all’assunzione di quel farmaco in termini di aumento dell’aspettativa di vita o di rinvio della morte (intesa come evento avverso) (2). Queste misure di effetto consentono ad una persona una percezione più immediata e questo è stato confermato da pazienti che avevano meno probabilità di rifiutare le prescrizioni di statine quando venivano informati sui benefici espressi in termini di guadagno di sopravvivenza, piuttosto che di riduzione del rischio assoluto  (3).

Scompenso cardiaco e morte

L'insufficienza cardiaca cronica è una condizione grave e di comune riscontro nella pratica clinica con una prevalenza dell'1% -2% tra gli adulti che vivono nei paesi sviluppati. Nonostante i progressi delle terapie basate sull'evidenza, i tassi di mortalità rimangono elevati e raggiungono circa il 50% entro 5 anni dalla diagnosi (4). La stima del rinvio del risultato non è stata valutata dai principali studi d’intervento alla base delle linee guida sull'insufficienza cardiaca.

Terapia dello scompenso e sopravvivenza

Le prove di evidenza ad oggi disponibili per stimare il rinvio della sopravvivenza in relazione al trattamento farmacologico nello scompenso cardiaco consentono una valutazione puntuale del contributo attribuibile ai principali gruppi di farmaci utilizzati in questo contesto clinico (2). Lo studio ha incluso RCT con almeno 1000 pazienti sottoposti a intervento farmacologico per insufficienza cardiaca rispetto al placebo, con un follow-up minimo di 1 anno di pazienti con una frazione di eiezione ventricolare sinistra ≤40% e sottoposti ai seguenti trattamenti: beta-bloccanti, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), bloccanti del recettore dell'angiotensina II (ARB), associazione ARB/ACE-inibitori, antagonisti dell'aldosterone, ivabradina, antagonisti della renina e inibitori della neprilisina. Sono stati identificati solo 14 studi ammissibili su 2936, per un totale di 52.014 pazienti. Nessuno studio su antagonisti della renina o inibitori della neprilisina ha soddisfatto i criteri di ammissibilità. L'entità del rinvio dell'esito era più pronunciata negli studi con il più alto tasso di mortalità (62,6 giorni) rispetto agli studi a tasso più basso (6,2 giorni). Il tempo espresso in termini di rinvio della mortalità per tutte le cause in giorni è stato: beta-bloccanti 43,7 giorni, ACE-inibitori 41,0 giorni e aldosterone -antagonisti 41,3 giorni.

Lo studio ha confermato un rinvio della mortalità per tutte le cause di più di un mese nei pazienti trattati per insufficienza cardiaca cronica. Erano evidenti variazioni rispetto all'uso dei vari farmaci di impiego convenzionale per lo scompenso cardiaco (cioè ACE-inibitori / ARB, beta-bloccanti o antagonisti dell'aldosterone).  La dimensione dei rinvii della mortalità per tutte le cause, osservati con beta-bloccanti, antagonisti dell'aldosterone e ACE-inibitori, è coerente con le indicazioni delle attuali linee guida nord-americane ed europee per l'insufficienza cardiaca (5,6).

Farmaci e rinvio della mortalità

Nello scompenso cardiaco la classe farmacologica dei beta-bloccanti ha evidenziato la stima più alta di rinvio di mortalità per tutte le cause, seguita dagli ACE-inibitori e dagli antagonisti dell'aldosterone (2). Dati coerenti con quelli della Cochrane Data Base of Systematic Reviews  (7) dove l’osservazione di una possibile riduzione della mortalità cardiovascolare è stata espressa in modo tradizionale come riduzione del rapporto di rischio (RR) 0,78 e del numero necessario per il trattamento per avere un beneficio aggiuntivo (NNTB) 25.

Gli ACE-inibitori sono stati prevalentemente testati in pazienti che avevano ricevuto solo diuretici e digossina. 

I beta-bloccanti sono stati testati in pazienti che in genere avevano già ricevuto ACE-inibitori. 

Gli antagonisti dell'aldosterone sono stati tipicamente testati in pazienti che hanno ricevuto sia ACE-inibitori che beta-bloccanti. A parità di condizioni, si ipotizza che il valore aggiunto di un dato intervento diminuisca se i pazienti sono già stati trattati con altre associazioni.

Questi farmaci per l'insufficienza cardiaca hanno posticipato la mortalità per tutte le cause di circa 40 giorni, nei tre anni di durata dello studio (2). Un dato rilevante, se confrontato ai soli 13  giorni di uno studio analogo sul rinvio della mortalità per tutte le cause fornita dal trattamento con statine in un follow up di 5 anni (8).

Perciò è ammissibile comunicare al paziente l'effetto di un farmaco, in modo alternativo ad una riduzione del RR o al valore del NNTB, esprimendolo in termini di rinvio di un evento avverso come la morte. Questa può essere considerata  una modalità che consente un’immediata comprensione del valore intrinseco a quel trattamento e di conseguenza permette di aumentare la probabilità di ottenere nel paziente scompensato una migliore aderenza terapeutica.