Sciatica, a chi proporre la chirurgia?

Le opzioni nel trattamento della sciatica

La sciatica è una condizione comune: più di quattro persone su dieci ne fanno esperienza nel corso della vita. Nella maggioranza dei casi (85-90%) la causa è un’ernia del disco lombare che comprime o infiamma le radici del nervo. Le linee guida raccomandano di intervenire procedendo per gradi, iniziando con trattamenti non chirurgici, come l’attività fisica, per passare al trattamento farmacologico se il dolore non migliora. Solo se gli approcci conservativi risultano inefficaci e i sintomi sono coerenti con i dati radiologici, allora si può prendere in considerazione la chirurgia.

L’approccio chirurgico più utilizzato è quello della discectomia, ovvero la rimozione parziale o totale del disco intervertebrale. Tuttavia, le prove di efficacia non sono certe. Lo studio appena pubblicato sul British Medical Journal ha cercato di fare chiarezza focalizzandosi su una popolazione omogenea, in quanto condizioni che provocano la sciatica diverse dall’ernia lombare (es. spondilontesi) richiedono procedure chirurgiche differenti.

Cosa dicono gli studi

Gli autori della metanalisi hanno cercato in letteratura gli studi randomizzati controllati in cui sono stati confrontati il trattamento chirurgico e quello non chirurgico in pazienti che soffrivano di sciatica a causa di un’ernia lombare documentata dalle immagini radiologiche. Gli endpoint primari erano il dolore alle gambe e la disabilità; le misure originali degli endpoint sono state convertite in un punteggio da 0 (situazione migliore) a 100 (situazione peggiore). Sono stati differenziati i risultati nel primissimo periodo (≤6 settimane) e quelli osservati a breve (6 settimane-3 mesi), medio (3-12 mesi) e lungo termine.

In metà dei 24 studi eleggibili per l’analisi il trattamento chirurgico consisteva nella discectomia. Premesso che il livello di evidenza è molto basso o basso, dalla metanalisi emerge che, rispetto all’intervento non chirurgico, la discectomia porta a una diminuzione del dolore alla gamba. L’effetto è di dimensioni moderate nell’immediato (differenza media -12,1 punti [95%CI da -23,6 a -0,5]) e a breve termine (-11,7 punti [da -18,6 a -4,7]) e di piccole dimensioni a medio termine (-6,5 [da -11,0 a -2,1]). L’effetto a lungo termine è irrisorio (-1,3 [da -4,5 a -0,2]). Per quanto riguarda la disabilità, i benefici sono al meglio di piccole dimensioni, poi diventano irrisori o nulli. 

Nel confronto diretto tra discectomia e iniezioni epidurali di corticosteroidi, i risultati in merito al dolore alla gamba sono simili, mentre per la disabilità si osserva un effetto favorevole modesto a breve termine, che scompare a tempi più lunghi. Il rischio di eventi avversi non è statisticamente dissimile per i pazienti sottoposti a discectomia e per quelli assegnati al trattamento non chirurgico. 

Valutare a seconda del caso

“Questi risultati sfidano il concetto che il trattamento non chirurgico dovrebbe sempre essere la strategia terapeutica di prima linea nella sciatica – commentano gli autori – In persone con sciatica che considerano un rapido sollievo dal dolore un obiettivo importante e che sentono che i benefici della discectomia superano rischi e costi, la discectomia potrebbe essere un’opzione iniziale”.

Gli autori dell’editoriale di accompagnamento fanno però una precisazione. “Circa due terzi delle persone con sciatica che si rivolgono al medico di base recuperano in 2-3 mesi, senza la necessità o persino un’indicazione per trattamenti invasivi – scrivono, rimarcando come la maggior pare degli studi inclusi nella metanalisi sia stata condotta nel contesto delle cure secondarie – Perciò, estrapolare i risultati di Liu e colleghi per le cure primarie sarebbe fuorviante. Le loro conclusioni dovrebbero essere limitate a soggetti con diagnosi specifica di dolore radicolare con o senza radicolopatia, che probabilmente non hanno risposto adeguatamente agli approcci non chirurgici o a persone con dolore forte e un impatto sulla qualità di vista sufficientemente grande da meritare l’assistenza secondaria. Una conclusione più adeguata potrebbe essere che la discectomia può rappresentare un’opzione per individui con dolore radicolare (con o senza radicolopatia) che si presentano dallo specialista con una chiara indicazione per la chirurgia”.