Sanguinamento gastrointestinale inferiore acuto: criteri di valutazione iniziale

L'American College of Gastroenterology (ACG) ha aggiornato le linee guida per la gestione del SGIA riferendosi a episodi di ematochezia o sangue rosso vivo dal retto originati da una fonte colon-rettale (2). Tra i vari aspetti esaminati: l'epidemiologia e i fattori di rischio per l'insorgenza, la valutazione iniziale e il ruolo degli strumenti di stratificazione del rischio per identificare i pazienti a basso e alto rischio di complicanze.

Scenario epidemiologico attuale

In questi ultimi anni la gestione dei pazienti ricoverati per SGIA è diventata più complessa, con l'aumento dell'età e delle comorbilità dei pazienti, necessità di trasfusioni più frequenti e periodi di degenza ospedaliera più lunghi. Studi epidemiologici indicano che l'incidenza di SGIA potrebbe essere in aumento rispetto all'incidenza di sanguinamento gastrointestinale del tratto superiore. Possibili ragioni per l'aumento dell'incidenza di SGIA includono l'invecchiamento della popolazione e l'aumento dell'uso di antitrombotici. Rispetto ai pazienti che presentano sanguinamenti del tratto superiore, i pazienti con SGIA tendono ad essere più anziani.

Fattori di rischio 

I fattori di rischio includono l'uso di antiaggreganti piastrinici, tra cui l'aspirina, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e gli inibitori del recettore P2Y12 (es. clopidogrel). 

I dati ottenuti da studi osservazionali mostrano un rischio relativo aggregato (RR) di SGIA con l'uso di aspirina di 1,8 (1,1-3,0). I FANS in generale (compresa l’aspirina) hanno dimostrato di aumentare il rischio di sanguinamento diverticolare, un dato evidenziato anche con antiaggreganti diversi dall'aspirina come il clopidogrel. 

Viene confermato che gli antagonisti della vitamina K (AVK) aumentano il rischio di sanguinamento gastrointestinale per tutte le cause (SGI) di tre volte rispetto al placebo, a causa del probabile sanguinamento di lesioni preesistenti a livello gastrointestinale. 

Gli anticoagulanti orali diretti (ACOD) sono associati a un rischio di SGI maggiore rispetto all'anticoagulazione tradizionale; tuttavia, dabigatran e rivaroxaban hanno un aumentato rischio di SGI rispetto a warfarin e agli altri ACOD. Tuttavia, non vi è alcuna differenza nel rischio di SGIA tra gli ACOD e gli anticoagulanti convenzionali. Il rischio complessivo è risultato simile tra rivaroxaban e dabigatran rispetto al warfarin e, nel confronto tra i singoli ACOD, i dati suggeriscono che rivaroxaban ha un rischio più elevato di SGIA rispetto ad apixaban. 

Rispetto ai farmaci antipiastrinici, gli ACOD non hanno dimostrato di aumentare il rischio di emorragia diverticolare di nuova insorgenza. I pazienti che presentano SGIA di nuova insorgenza dopo l'inizio degli anticoagulanti orali hanno maggiori probabilità di ricevere una diagnosi successiva di cancro del colon-retto. Pertanto è importante garantire ai pazienti uno screening del cancro del colon prima dell'inizio di questi farmaci.

Eziologia del SGIA

L’eziologia del SGIA è eterogenea e comprende diverse condizioni a fisiopatologia e decorso distinti. Tuttavia, il sanguinamento dei diverticoli è la causa più comune, con una frequenza, secondo le coorti osservate variabile dal 26,4% al 64% dei casi. 

Altre eziologie comuni includono: colite ischemica, emorroidi, angectasie, neoplasia colon-rettale, sanguinamento post-polipectomia, colite (infiammatoria, infettiva o da radiazioni), ulcere rettali indotte da FANS e proctite da radiazioni.

La valutazione iniziale

Sono necessari anamnesi completa e esame obiettivo per determinare le potenziali fonti di sanguinamento e aiutare a identificare i pazienti a rischio di sanguinamento grave ed esiti avversi come il risanguinamento e la mortalità. 

In anamesi vanno presi in considerazione: presenza di comorbilità cardiovascolari, oncologiche o renali; precedenti interventi chirurgici gastrointestinali; sintomi associati come dolore addominale, alterazione delle abitudini intestinali o perdita di peso involontaria. 

All'esame obiettivo  bisogna porre attenzione ai segni vitali e valutare i segni di ipovolemia. L’esame rettale può aiutare a determinare se una fonte di sanguinamento può provenire dalla regione anorettale o indicare la presenza di melena, che può aumentare la probabilità di un sanguinamento superiore. I farmaci dovrebbero essere passati in rivista per determinare la presenza di FANS, antipiastrinici e anticoagulanti. 

L'anamnesi e i risultati dell'esame obiettivo, con una precedente storia di malattia epatica scompensata o precedente ulcera peptica, insieme a reperti obiettivi di disagio epigastrico o stigmate visibili di malattia epatica avanzata possono indicare la possibilità di una fonte di sanguinamento superiore in un paziente con grave ematochezia.

Strumenti per determinare il rischio

La valutazione iniziale del rischio è sempre più importante per identificare i pazienti a basso o alto rischio di richiedere un intervento ospedaliero. Tra i vari strumenti di stratificazione del rischio l’attenzione è stata posta sul punteggio di Oakland ottenibile valutando: 

• età
• sesso
• anamnesi di SGIA
• risultati dell'esame rettale
• frequenza cardiaca
• pressione sanguigna sistolica 
• livello di emoglobina. 

Lo score di Oakland è stato convalidato come discriminante forte per una dimissione sicura utilizzando i dati di una rete di 140 ospedali negli Stati Uniti. Un punteggio di Oakland < 8 aveva una sensibilità del 98% per la dimissione sicura, e l'estensione del punteggio < 10 manteneva una sensibilità del 96% per la dimissione sicura. 

Sulla base di questi dati, la European Society for Gastrointestinal Endoscopy e la British Society of Gastroenterology raccomandano che nei pazienti con sanguinamento inferiore autolimitante e senza caratteristiche cliniche avverse, lo score di Oakland ≤ 8 possa essere utilizzato per orientare i pazienti alla valutazione ambulatoriale. 

Tuttavia, prima di diffondere l’implementazione di questo punteggio, sarà necessaria l’acquisizione di ulteriori dati multicentrici sull'utilizzo delle soglie del punteggio di Oakland nel guidare la dimissione precoce e per ora nessuno score oltre a quello di Oakland è stato ampiamente utilizzato per prevedere gli esiti avversi nel SGIA. 

Pertanto, i punteggi di previsione del rischio nei casi di SGIA non dovrebbero sostituire il giudizio clinico e dovrebbero essere utilizzati come strumento supplementare nel processo decisionale medico.