Sale nella dieta e mortalità

  • Paolo Spriano
  • Uniflash
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L'assunzione di sale per l’uomo è una necessità biologica, intrecciata ai sistemi fisiologici dell’organismo, ma la sua assunzione eccessiva è associata all'ipertensione arteriosa (IA). Questo effetto probabilmente determina morbilità e mortalità cardiovascolare e si stima che l'assunzione eccessiva di sale sia correlata a circa 5 milioni di decessi all'anno in tutto il mondo. (1) Gli interventi di riduzione del sale nella dieta abbassano la pressione sanguigna, ma per la maggior parte delle persone, il sale "nascosto" negli alimenti trasformati disconnette l'assunzione di sale dal controllo discrezionale dell’individuo e complica il suo controllo nell’alimentazione (1).

Il Global Burden of Disease, Injuries, and Risk Factors Study (GBD) 2019 (2) ha identificato l’Ipertensione come principale fattore di rischio globale su un totale di 87 considerati, sia per il carico di malattia, sia per l’effetto che ha sulla salute umana. Tra le strategie di contrasto efficaci sono indicate la gestione nell’ambito delle cure primarie e la riduzione dell'assunzione di sodio (3). Rimane da chiarire quale sia la relazione tra sale aggiunto nella dieta e mortalità e quanto un suo ridotto apporto alimentare incida sulla salute delle persone. (4)

Sale, malattie cardiovascolari e mortalità

Poiché l'assunzione di sodio nella dieta è identificato come un fattore di rischio per malattie cardiovascolari e per morte prematura, ci si aspetta che un'assunzione elevata di sodio riduca la durata della vita. Questa è l’ipotesi testata in uno studio che ha analizzato la relazione tra l'assunzione di sodio e l'aspettativa di vita, nonché la sopravvivenza in 181 paesi in tutto il mondo (5). I risultati hanno evidenziato che l'assunzione di sodio è in correlazione positiva con l'aspettativa di vita e inversamente con la mortalità per tutte le cause in tutto il mondo e, nei paesi ad alto reddito, che l'assunzione di sodio nella dieta sia responsabile della riduzione della durata della vita o un fattore di rischio di morte prematura. Questi risultati contribuiscono ad alimentare un dibattito scientifico controverso su consumo di sale, aspettativa di vita e mortalità, in cui ci si ritrova a ragionare su dati compositi di correlazioni lineari positive (6), o a forma di J (7) o lineari inverse (8) che sottolineano il grado di incertezza del problema. 

I dati di uno studio prospettico, su 501.379 soggetti di una biobanca del Regno Unito (9), una maggiore frequenza di aggiunta di sale agli alimenti è significativamente associata a un maggiore rischio di mortalità prematura e ad una aspettativa di vita inferiore, indipendentemente da dieta, stile di vita, livello socioeconomico e preesistenti malattie. L'associazione positiva sembra attenuarsi con l'aumento dell'assunzione di alimenti ad alto contenuto di potassio (verdura e frutta).

Nel dettaglio l'aggiunta continua di sale agli alimenti è stata associata a:

  • una maggiore mortalità prematura per tutte le cause con un rischio maggiore per malattie cardiovascolari (P trend <0,001) e cancro  (P trend  <0,001)
  • una minore aspettativa di vita all'età di 50 anni di 1,50 (IC 95% 0,72–2,30) e 2,28 (IC 95% 1,66–2,90) anni per donne e uomini, rispettivamente, vs soggetti che non hanno mai o raramente aggiunto sale agli alimenti

Lo studio ha considerato l'aggiunta di sale come un parametro coerente con un comportamento alimentare comune, direttamente correlato alla preferenza individuale per cibi dal gusto salato e all'assunzione abituale di sale.  Infatti, nella dieta dei paesi occidentali, l'aggiunta di sale a tavola rappresenta il 6–20% dell'assunzione totale di sale.  Inoltre, il sale da cucina contiene il 97-99% di cloruro di sodio e riduce al minimo i potenziali effetti confondenti di altri fattori dietetici, incluso il potassio. Pertanto, l'aggiunta di sale agli alimenti permette una valutazione adeguata di un fenomeno di dimensioni rilevanti, se si considera che circa 1,65 milioni di decessi per cause cardiovascolari verificati nel 2010 sono attribuibili al consumo di sodio al di sopra di un livello di riferimento di 2,0 g al giorno (10). 

Dosaggio e sensibilità individuale

L'evidenza attuale supporta la raccomandazione per un moderato apporto di sodio nella popolazione generale (3-5 g/die), con un target sui valori più bassi del range per coloro che hanno IA. (12) Alcune linee guida dietetiche raccomandano un consumo < 2.300 mg di sodio al giorno per le persone > 14 anni e di meno per le persone di età compresa tra 2 e 13 anni (11), Sebbene negli studi clinici sull'alimentazione a breve termine sia stata raggiunta una bassa assunzione di sodio (<2,0 g/die), in nessuna delle sperimentazioni cliniche di durata > 6 mesi è stata raggiunta una bassa assunzione di sodio sostenuta.

La controversia persistente riguarda la relazione tra la bassa assunzione di sale e pressione arteriosa o altre malattie cardiovascolari. La maggior parte degli studi mostra che la restrizione di sale nella dieta riduce la pressione arteriosa sia nei soggetti ipertesi che normotesi (13). Tuttavia, un ridotto apporto di sodio (<3-5 g / die ) non necessariamente la diminuisce (13). La maggior parte delle persone normotese ha un cambiamento minimo della pressione arteriosa media quando ingerisce una dieta ricca di sale, mentre molte persone con pressione elevata hanno un aumento dei valori di circa 4 mm Hg. (4) Inoltre tra gli ipertesi ci sono soggetti "sensibili al sale" che possono rispondere alla elevata assunzione con un aumento della pressione arteriosa >10 mm Hg. (4)

Sostituti del sale: l’effetto del potassio

Nel sale la sostituzione di parte del cloruro di sodio con cloruro di potassio può mitigare alcuni dei suoi effetti cardiovascolari dannosi, con evidenza che i sostituti del sale con sodio ridotto e potassio aggiunto possono abbassare la pressione sanguigna (14), ma non solo. Uno studio che ha reclutato oltre 20.000 persone provenienti da 600 villaggi della Cina rurale, ha confrontato l'effetto del sale normale (100% cloruro di sodio) con un sostituto del sale (75% cloruro di sodio e 25% di cloruro di potassio) in una popolazione ad alto rischio rispetto agli esiti di ictus, malattie cardiovascolari e morte (15). Gli esiti sono stati sorprendenti e hanno evidenziato come, in un follow up medio di 4,7 anni, l'uso del sostituto del sale era associato ad un tasso di ictus inferiore rispetto all'uso del sale normale (29,14 eventi vs 33,65 eventi per 1000 anni-persona; rapporto di frequenza, 0,86; CI 95%, da 0,77 a 0,96; P=0,006). Il tasso di eventi cardiovascolari avversi maggiori era inferiore con il sostituto del sale, così come e la morte per qualsiasi causa, senza differenze di iperkaliemia nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di controllo.

Sebbene sia ancora aperto il dibattito sulla portata degli effetti del sale sul sistema CV, non c'è dubbio che l'assunzione di sale nella maggior parte del mondo sia superiore a quella necessaria.

Le differenze alimentari delle varie popolazioni sono determinanti. In un contesto rurale come quello appena citato (15), l’uso di alimenti trasformati è raro e il cloruro di sodio alimentare viene aggiunto durante la preparazione del cibo in ambito familiare. Questo aspetto risulta determinante in termini di esiti CV, ma è poco generalizzabile ad altri ambiti socio-ambientali. Infatti, in gran parte del mondo, la conservazione commerciale degli alimenti aggiunge molto cloruro di sodio alla dieta e l'uso di sostituti del sale non sarebbe in grado di spiegare completamente la maggior parte dell'assunzione di sale. A conferma, il confronto del contenuto di sodio negli alimenti a base di cereali attualmente venduti in Italia rispetto ai parametri di riferimento consigliati dall'OMS ha evidenziato un gran numero di prodotti (es. focacce, biscotti e cracker) con un contenuto di sodio superiore ai valori consigliati (16). Questo allontana l'obiettivo dell'OMS/Nazioni Unite (ONU) di una riduzione globale del 30% dell'assunzione di sodio entro il 2025.