Rottura del tendine distale del bicipite: test di Hook e altri test per la diagnosi

La letteratura recente mostra un'incidenza in aumento dei casi con rottura tBBD, mentre l’età di insorgenza dell’evento è in diminuzione. 

Presentazione clinica

Una lesione completa del tBBD può essere prontamente diagnosticata sulla base dell'anamnesi e dell'esame obiettivo. La presentazione clinica è caratterizzata da un dolore acuto nella fossa antecubitale, dolorabilità localizzata, tumefazione, difetto palpabile, debolezza in supinazione dell'avambraccio e flessione del gomito, mentre le lesioni parziali possono presentarsi in modo più subdolo e rappresentano per il medico una sfida diagnostica.

Rottura completa del tBBD

Nel contesto acuto, è essenziale saper discriminare tra rottura completa e parziale, poiché le rotture complete possono richiedere una fissazione chirurgica in tempi brevi (entro 2-4 settimane). La gestione incruenta di una rottura completa si traduce in una riduzione permanente della forza di flessione e supinazione. Il trattamento chirurgico ritardato di una rottura completa compromette la capacità di eseguire la riparazione primaria a causa della retrazione del tendine e del tessuto cicatriziale fibrotico peritendineo. Ciò richiede generalmente un intervento chirurgico ricostruttivo esteso, che è correlato a un numero maggiore di complicanze chirurgiche.

Rottura parziale del tBBD

Una rapida diagnosi e l’intervento chirurgico nelle rotture parziali e nelle tendiniti sono un problema meno importante, in quanto non vi è retrazione del tendine. Tuttavia, il sospetto clinico basato sull'esame obiettivo nelle rotture parziali è rilevante poiché la risonanza magnetica ha una bassa sensibilità (59,1%) ma un'elevata specificità (100%). Quindi l’esame obiettivo accurato può servire a distinguere tra rotture complete e parziali e tendinite del tBBD, portando a una decisione terapeutica ottimale e all'indicazione per ulteriori immagini.

Test clinici: come orientarsi

Uno studio prospettico (1) ha analizzato, in 86 pazienti afferenti a servizi di PS per sospetta lesione del tendine bicipite, l’accuratezza diagnostica di una serie di test clinici e trovare una combinazione ottimale di test per diagnosticare con certezza una rottura completa in fase acuta (≤1 mese) senza perdere alcuna rottura completa e come obiettivi secondari, trovare la migliore combinazione di test per identificare una rottura cronica (> 1 mese) del tBBD e per indicare a ulteriori indagini di imaging in caso di sospette rotture parziali o tendinite.

I test indice valutati (1) sono stati: palpazione dell'impronta distale del bicipite sulla tuberosità radiale, supinazione attiva contro resistenza, test di Hook per l'integrità del tendine e per il dolore, test di pronazione passiva dell'avambraccio (PFP) per l'integrità e per il dolore, l'intervallo di piega del bicipite (BCI) e il rapporto di piega del bicipite (BCR). 

Performance dei test

La debolezza alla supinazione attiva e alla palpazione dell'impronta hanno dimostrato un'eccellente sensibilità (100%) rispettivamente per rotture croniche complete e rotture parziali. 

Il test Hook aveva una sensibilità moderata (71%), ma che era più elevata (86%) nelle lesioni acute (<1 mese). Il test è stato in grado di intercettare correttamente i pazienti senza rottura completa, con una specificità complessiva del 95% e nei casi acuti del 100%.

Il BCI ha mostrato lo stesso risultato del BCR in tutti i casi. La sensibilità è stata complessivamente dell'81%, salendo nei casi acuti all'86%. La specificità invece era maggiore nei casi cronici (93%) rispetto al danno acuto (50%).

La combinazione test di Hook + BCI (cioè entrambi i test positivi vs nessuno positivo) ha mostrato nei casi acuti una sensibilità del 94%, con una specificità e un valore predittivo positivo (VPP) del 100%. Per le rotture croniche, la combinazione era meno sensibile (71%), ma con una specificità e un VPP del 100%. Per la tendinite, nessuno dei test ha fornito un'accuratezza diagnostica sufficiente per escludere la malattia.La risonanza magnetica è il gold standard per diagnosticare una rottura completa del tendine del bicipite distale, ma gli ultrasuoni garantiscono un buon grado di affidabilità. 

Test di Hook         

• Posizione paziente: seduto, avambraccio in supinazione passiva, 90° di flessione del gomito
• Posizione esaminatore: dito indice sulla fossa antecubitale
• Test: agganciare l'indice sotto il tendine del bicipite intatto dal lato laterale
• Valutazione: nessuna struttura simile a un cordone per agganciare il dito indica la rottura totale del bicipite distale; un test doloroso indica una rottura parziale
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Test BCI (intervallo di piega del bicipite)

• Posizione del paziente: seduto 90° di flessione del gomito
• Posizione esaminatore: fissare il polso, l’indice sulla fossa antecubitale
• Test: estendere passivamente il gomito, avambraccio supinato; contrassegnare la piega di flessione nella fossa antecubitale; segnare l'inizio della curva del bicipite; misurare la distanza tra i segni
• Valutazione: un valore BCI assoluto >6 cm indica una rottura completa del bicipite distale
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Algoritmo diagnostico

Di fronte a una sospetta patologia del bicipite distale il primo step consiste nel valutare il tempo di esordio:

per un esordio < 30 gg

• se Test di Hook e BCI entrambe positivi allora diagnosi di rottura completa tBBD
• se uno o entrambi i test negativi allora eseguire imaging

per un esordio > 30 gg

• se Test di Hook e BCI entrambe positivi allora diagnosi di rottura completa tBBD
• se uno o entrambi i test negativi allora fare palpazione dell'impronta e/o debolezza alla supinazione attiva quindi eventuale esecuzione di imaging nei casi selezionati

Gli autori di questo studio (1) ritengono che per selezionare un paziente con rottura cronica del tendine del bicipite distale per l'intervento di ricostruzione sia desiderabile ottenere una specificità del 100% e hanno dimostrato come la combinazione del test di Hook e del BCI si sia rivelata molto utile per la costruzione di un albero decisionale adeguato allo scopo e implementabile nella pratica clinica.