Riduzione del rischio cardiovascolare con l’icosapent etile nell’ipertrigliceridemia


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Riduzione del rischio cardiovascolare con l’icosapent etile nell’ipertrigliceridemia

A cura del Dott. Domenico Motola

Tra i pazienti con fattori di rischio cardiovascolari che stanno ricevendo un trattamento per la prevenzione secondaria o primaria, i tassi di eventi cardiovascolari rimangono elevati. Anche nei pazienti che ricevono un trattamento appropriato con statine, rimane un sostanziale rischio residuo cardiovascolare. In tali pazienti, un livello di trigliceridi elevato funge da marcatore indipendente per un aumentato rischio di eventi ischemici. Nello studio JELIS, 18.645 pazienti giapponesi con ipercolesterolemia sono stati randomizzati a ricevere terapia con statine più 1,8 g di acido eicosapentaenoico (EPA) al giorno o statine da sole. Il rischio di eventi coronarici maggiori è stato significativamente inferiore del 19% nel gruppo che ha ricevuto EPA più terapia con statine rispetto al gruppo che ha ricevuto solo la terapia con statine. Queste considerazioni hanno portato alla progettazione dello studio REDUCE-IT. L'icosapent etile è un estere etilico dell’EPA altamente purificato e stabile che ha dimostrato di abbassare i livelli di trigliceridi e viene utilizzato in aggiunta alla dieta nei pazienti adulti con livelli di trigliceridi di almeno 500 mg per decilitro (5,64 mmol per litro). Inoltre, l'icosapent etile può avere proprietà antinfiammatorie, antiossidanti, stabilizzanti la placca e stabilizzanti la membrana.

Obiettivi

Verificare se il rischio di eventi cardiovascolari potrebbe essere inferiore con la terapia con icosapent etile rispetto al placebo nei pazienti con livelli elevati di trigliceridi nonostante la terapia con statine

Disegno dello studio

Studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo che coinvolgeva pazienti con malattia cardiovascolare stabilita o con diabete e altri fattori di rischio, che avevano ricevuto terapia con statine e che presentavano un livello di trigliceridi a digiuno da 135 a 499 mg per decilitro (da 1,52 a 5,63 mmol per litro) e un livello di colesterolo LDL da 41 a 100 mg per decilitro (1,06-2,59 mmoli per litro). I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere 2 g di icosapent etile due volte al giorno (dose giornaliera totale, 4 g) o placebo.

End-point

L'endpoint primario era un endpoint composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale, ictus non fatale, rivascolarizzazione coronarica, o angina instabile. L'endpoint secondario era un end point composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale o ictus non fatale.

Risultati

Sono stati arruolati un totale di 8179 pazienti (70,7% per la prevenzione secondaria degli eventi cardiovascolari) e sono stati seguiti per una mediana di 4,9 anni. L’end point finale primario si è verificato nel 17,2% dei pazienti nel gruppo icosapent etile rispetto al 22,0% dei pazienti nel gruppo placebo (hazard ratio, 0,75; CI 95% 0,68 - 0,83; P

Discussione

Nello studio In REDUCE-IT, il rischio di end point primario composito, valutato in un'analisi tempo-a-evento, è stato significativamente inferiore, del 25%, tra i pazienti che hanno ricevuto 2 g di icosapent etile due volte al giorno rispetto a quelli che hanno ricevuto il placebo, corrispondente ad una differenza assoluta di rischio tra i gruppi di 4,8 % e un NNT di 21. In merito all’end point secondario composito il rischio è stato significativamente inferiore, del 26%, nel gruppo trattato rispetto al gruppo placebo, corrispondente ad una differenza assoluta del 3,6% e un NNT di 28. I tassi complessivi di effetti indesiderati sono stati simili nei gruppi in analisi. Le ADR relative ai sanguinamenti si sono verificate maggiormente nei pazienti esposti a icosapent rispetto al gruppo placebo, sebbene i tassi complessivi fossero bassi; non ci sono stati eventi emorragici fatali in entrambi i gruppi, e le percentuali di ictus emorragico, sanguinamento grave a carico del sistema nervoso centrale e sanguinamento gastrointestinale grave non sono stati significativamente più alti nel gruppo icosapent rispetto al placebo. Il tasso di ospedalizzazione per fibrillazione atriale o flutter è stato significativamente più alto nel gruppo icosapent rispetto al placebo anche se i tassi sono risultati molto bassi.

I risultati di questa sperimentazione non possono essere generalizzati ad altri preparati di acidi grassi omega-3, in particolare, preparati a base di integratori alimentari di miscele di acidi grassi n-3, che sono variabili e non regolamentati e che non hanno dimostrato di avere un beneficio clinico. Al momento non sono noti i meccanismi responsabili del beneficio dell'icosapent etile osservati nello studio clinico. Il tasso moderatamente più alto di eventi emorragici con icosapent suggerisce che potrebbe esserci un meccanismo di azione antitrombotico. Inoltre, se il meccanismo coinvolge un effetto antipiastrinico o un effetto anticoagulante, ci si sarebbe potuti aspettare un forte aumento del tasso di eventi emorragici maggiori che invece non è stato osservato. È possibile che gli effetti di stabilizzazione delle membrane possano spiegare parte del beneficio. Anche la stabilizzazione o la regressione della placca coronarica (o entrambe) potrebbero avere un ruolo. L’osservazione di tassi più bassi di arresto cardiaco e morte cardiaca improvvisa con icosapent rispetto al placebo potrebbe supportare tale meccanismo, anche se questi risultati vanno al momento considerati esplorativi. Studi in corso con dosi medio-alte di etere puro EPA forniranno ulteriori informazioni sugli effetti di questi agenti. Alcuni limiti del presente studio possono essere così sintetizzati: in primo luogo, al momento della progettazione del trial, l'uso di ezetimibe o di dati a supporto del suo uso era relativamente ridotto, tuttavia, l'analisi dei sottogruppi non suggerisce un beneficio differenziale per i pazienti che assumono ezetimibe. Allo stesso modo, gli inibitori PCSK9 non erano disponibili per la maggioranza dei pazienti nello studio.

Conclusioni

In conclusione, tra i pazienti con livelli di trigliceridi elevati che stavano ricevendo terapia con statine, il rischio di eventi ischemici maggiori, inclusa la morte cardiovascolare, è stato significativamente inferiore con 2 g di icosapent etile somministrato due volte al giorno (dose giornaliera totale, 4 g) rispetto al placebo.

Parole chiave

Icosapent etile, rischio cardiovascolare, ipertrigliceridemia

Conflitti d’interesse

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