Responsabilita' medica - Cassazione Civile - Sentenza n.30999/2018


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Responsabilita' medica - Cassazione Civile - Sentenza n.30999/2018

La Corte di Cassazione ha affermato che tiene una condotta colposa il medico che, dinanzi a sintomi aspecifici, non prenda scrupolosamente in considerazione tutti i loro possibili significati, ma senza alcun approfondimento si limiti a far propria una sola tra le molteplici e non implausibili diagnosi.

FATTO E DIRITTO. Nel 2001 A. M. decedette in seguito alle conseguenze della rottura di un aneurisma cerebrale. Nel 2002 la moglie (A. C.) ed i due figli minori (A. e G. M.) di A. M. convennero dinanzi al Tribunale di (Omissis) L. M., R. M. N. F. e la AUSL n. 3 di Nuoro, esponendo che: il rispettivo marito e padre, A. M., il 12 giugno 2001 ebbe uno svenimento e, su indicazione del medico curante, si rivolse al pronto soccorso dell’ospedale S. Francesco di (Omissis), dove venne visitato dalla dott.ssa R. M. F., la quale gli prescrisse unicamente una visita cardiologica ed il controllo della pressione sanguigna; cinque giorni dopo (18 giugno), sempre su indicazione del medico curante, a causa d’una preesistente cefalea A. M. tornò nel medesimo ospedale, dove venne visitato dalla dott.ssa L. M., la quale anche in questo caso non prescrisse particolari accertamenti diagnostici, limitandosi a prescrivere l’assunzione del farmaco Laroxil; il 2.7.2001 A. M. venne colto da una emiparesi sinistra; questa volta, sempre nell’ospedale di Nuoro, venne sottoposto ad un esame TAC del cranio, che rivelò la presenza d’un ematoma intracranico, dovuto alla rottura d’un aneurisma: sebbene il paziente, trasferito a Sassari, fosse stato ivi sottoposto ad intervento chirurgico di evacuazione dell’ematoma e di chiusura della lesione che l’aveva provocato (“clippaggio” dell’aneurisma), A. M. decedette il 28 agosto 2001 a causa delle conseguenze del pregresso ematoma intracranico. I ricorrenti sostenevano che i sanitari dell’ospedale di Nuoro furono imperiti e negligenti nella gestione del paziente, dal momento che non lo sottoposero tempestivamente a quegli esami (come una TAC del cranio) che avrebbero potuto rivelare la presenza dell’aneurisma, e consentire più tempestive e salvifiche cure. il Tribunale di Nuoro rigettò la domanda. La sentenza venne appellata dai soccombenti. La Corte d’appello di Cagliari, sezione di Sassari, rigettò il gravame perchè ritenne che non vi fu colpa nella condotta dei sanitari dell’ospedale di Nuoro, i quali visitarono con zelo il paziente, né potevano sospettare l’esistenza d’una patologia (l’aneurisma) della quale non esistevano sintomi specifici; nemmeno esisteva un valido nesso di causa tra la condotta dei sanitari e la morte del paziente, dal momento che anche se il paziente fosse stato tempestivamente sottoposto ad intervento chirurgico, non avrebbe avuto maggiori probabilità di sopravvivenza di quante ne ebbe in concreto.  La sentenza d’appello è stata impugnata per cassazione dai soccombenti.

Deducono, in sostanza, che la Corte d’appello avrebbe acriticamente recepito le erronee conclusioni del consulente tecnico d’ufficio, senza prendere in esame le analitiche critiche ad essa mosse dagli odierni ricorrenti ovvero senza illustrare le eventuali ragioni di dissenso da tali critiche. Lamentano, inoltre, che la Corte d’appello avrebbe trascurato di considerare che se il paziente fosse stato tempestivamente operato, non si sarebbe formato l’ematoma che, provocando una ipertensione intracranica, determinò in seguito il coma e la morte del paziente. I ricorrenti lamentano, ai sensi dell’articolo 360, n. 5, c.p.c., anche, l’omesso esame d’un fatto decisivo e controverso escludendo la colpa dei sanitari convenuti, sul presupposto che il paziente, al momento in cui fu da essi visitato, presentava sintomi aspecifici, e che non deponevano chiaramente ed univocamente per la presenza d’un aneurisma cerebrale, proprio la loro ambiguità doveva indurre i sanitari a più approfonditi accertamenti, anche alla luce delle linee guida generalmente condivise per la diagnosi differenziale dell’aneurisma cerebrale; e soprattutto tenuto conto del fatto che i sintomi presentati dal paziente, seppure non potessero dirsi univocamente indicativi della presenza di un aneurisma cerebrale, nemmeno si sarebbero potuti dire univocamente escludenti l’esistenza d’un aneurisma. L. M., nel visitare A. M., esaminò la mobilità del collo e la manovra di Laségue (flessione delle gambe sul bacino); ma poiché tali esami normalmente non vengono compiuti durante una visita neurologica, il fatto che essi vennero compiuti dimostrerebbe che il medico “ebbe ben presente la possibilità di un evento emorragico”. La colpa civile consiste nella deviazione da una regola di condotta. La “regola di condotta” dal cui allontanamento può scaturire la colpa può consistere non soltanto in una norma giuridica, ma anche in una regola di comune prudenza o nelle cc.dd. leggi dell’arte. Stabilire se l’autore d’un illecito abbia o meno violato norme giuridiche o di comune prudenza è accertamento che va compiuto alla stregua dell’art. 1176 c.c. (ex permultis, in tal senso, Sez. 3, Sentenza n. 17397 del 08/08/2007, Rv. 598610). L’art. 1176 c.c. impone al debitore di adempiere la propria obbligazione con diligenza. La diligenza di cui all’art. 1176 c.c. è nozione che rappresenta l’inverso logico della nozione di colpa: è in colpa chi non è stato diligente, mentre chi tiene una condotta diligente non può essere ritenuto in colpa. L’autore d’un fato illecito o chi non abbia adempiuto un contratto non è dunque, per ciò solo, in colpa: quest’ultima sussisterà soltanto nel caso in cui il preteso responsabile non solo abbia causato un danno, ma l’abbia fatto violando norme giuridiche o di comune prudenza. Le norme di comune prudenza dalla cui violazione può scaturire una colpa civile non sono uguali per tutti. Nel caso di inadempimento di obbligazioni comuni, ovvero di danni causati nello svolgimento di attività non professionali, il primo comma dell’art. 1176 c.c. impone di assumere a parametro di valutazione della condotta del responsabile il comportamento che avrebbe tenuto, nelle medesime circostanze, il “cittadino medio”, ovvero il bonus paterfamilias: vale a dire la persona di normale avvedutezza, formazione e scolarità. Nel caso, invece, di inadempimento di obbligazioni professionali, ovvero di danni causati nell’esercizio d’una attività “professionale” in senso ampio, il secondo comma dell’art. 1176 c.c. prescrive un criterio più rigoroso di accertamento della colpa. Il “professionista”, infatti, è in colpa non solo quando tenga una condotta difforme da quella che, idealmente, avrebbe tenuto nelle medesime circostanze il bonus paterfamilias; ma anche quando abbia tenuto una condotta difforme da quella che avrebbe tenuto, al suo posto, un ideale professionista “medio” (il c.d. homo eiusdem generis et condicionis). L’ideale “professionista medio” di cui all’art. 1176, comma 2, c.c., nella giurisprudenza di questa Corte, non è un professionista “mediocre”, ma è un professionista “bravo”: ovvero serio, preparato, zelante, efficiente.

Il parametro di riferimento per valutare la colpa del medico è la condotta che avrebbe teoricamente tenuto, al posto del convenuto, un medico “diligente” ex art. 1176 comma secondo, c.c., vale a dire un medico bravo, occorre chiedersi quale debba essere, alla stregua della norma appena ricordata, la condotta del sanitario Medio dinanzi a sintomi aspecifici. La risposta è che di fronte a sintomi aspecifici, potenzialmente ascrivibili a malattie diverse, o comunque di difficile interpretazione, il medico non può acquietarsi in una scettica epoché, sospendendo il giudizio ed attendendo il corso degli eventi. Deve, al contrario, o formulare una serie di alternative ipotesi diagnostiche, verificandone poi una per una la correttezza; oppure almeno segnalare al paziente, nelle dovute forme richieste dall’equilibrio psicologico di quest’ultimo, tutti i possibili significati della sintomatologia rilevata. Tiene di conseguenza una condotta non conforme al precetto di cui all’art. 1176, comma secondo, c.c., il medico che, di fronte al persistere di sintomi od indici diagnostici dei quali non è agevole intuire l’eziogenesi, non solo non compia ogni sforzo per risalire, anche procedendo per tentativi, alla causa reale del sintomo, ma per di più taccia al paziente i significati di esso.

Nel nostro caso è stata la stessa Corte d’appello ad accertare in punto di fatto – recependo le conclusioni del consulente tecnico d’ufficio – che il paziente “non presentava segni o sintomi che indicassero chiaramente un evento emorragico cerebrale”. La Corte d’appello, dunque, ha accertato in fatto che il paziente presentava sintomi generici, ed escluso per ciò solo che il medico fosse in colpa per non averli correttamente inquadrati. Così giudicando, la Corte d’appello è incorsa nel c.d. vizio di sussunzione della fattispecie: infatti proprio l’aver accertato in facto che i sintomi non erano chiari, e non deponevano chiaramente per l’esistenza di un aneurisma sanguinante, avrebbe dovuto condurre alla conclusione in iure che i sanitari furono negligenti, per aver settembre scartato a priori anche questa ipotesi, senza previamente disporre alcun accertamento specialistico.  Tale errore di diritto non può dirsi sanato dalle due considerazioni che la Corte d’appello ha mutuato dal c.t.u.. Il consulente d’ufficio, infatti, dal fatto noto che il medico dell’ospedale esaminò la mobilità del collo ed eseguì la manovra di Laségue, ha preteso di risalire al fatto ignorato che il medico sospettò l’esistenza d’un aneurisma; quindi dal fatto (presunto) che il medico sospettò la presenza d’un aneurisma, risalì al fatto ignorato che di tale patologia non vi erano i sintomi, altrimenti il paziente sarebbe stato curato. Ma a prescindere dal fatto che questo modo di argomentare costituisce una praesumptio de praesumpto, non consentita dall’art. 2727 c.c. né al giudice né, a fortiori, al c.t.u., quel che più rileva è che il ragionamento appena riassunto costituisce un autentico paralogismo, così riassumibile: “poiché il medico non ha rilevato i sintomi, vuol dire che questi non c’erano”. La Corte d’appello, poi, anche in questo caso recependo ad litteram una opinione del consulente d’ufficio, ha ritenuto che la colpa dei sanitari dovesse escludersi per il fatto che l’elettrocardiogramma del paziente fu regolare, mentre “in moltissimi casi” la rottura d’un aneurisma provoca scompensi cardiaci. La Corte d’appello, nel far propria tale sorprendente valutazione in punto di diritto (che come tale era preclusa al c.t.u.: non sarà superfluo ricordare, a tal fine, che l’accertamento della colpa civile è una valutazione giuridica, come tale riservata al giudice ed inibita al c.t.u.), ha anche richiamato la bibliografia citata dall’ausiliario, contributo nel quale si afferma l’esatto opposto di quanto sostenuto dal c.t.u. e condiviso dalla Corte d’appello. Ora, se davvero c’era “bisogno di ulteriori studi per valutare l’ampiezza del problema”, come affermato nel contributo appena trascritto, appare davvero incomprensibile da un punto di vista logico come la Corte d’appello abbia potuto affermare che colpa non vi fu, perché non v’erano alterazioni cardiologiche. Anche questo fu un vizio di insanabile illogicità, che conduce alla nullità della sentenza ex art. 132, comma secondo, n. 4, c.p.c.: se, infatti, l’alterazione cardiologica nelle persone colpite da ematoma subaracnoideo può esserci e può non esserci, anche la mancanza di alterazioni del ritmo cardiaco non era una circostanza sicuramente deponente nel senso dell’assenza di aneurismi, ma era una circostanza anch’essa aspecifica, e come tale avrebbe dovuto indurre i sanitari ad ulteriori accertamenti.

La sentenza impugnata è errata in diritto, nella parte in cui ha accertato in fatto che i sintomi fossero aspecifici, e ritenuto in diritto che non vi fosse colpa dei sanitari nel non avere sottoposto il paziente a più approfonditi esami diagnostici; la sentenza impugnata è nulla per illogicità insanabile della motivazione, nella parte in cui ha recepito acriticamente le illogiche (oltre che erronee) motivazioni del consulente tecnico d’ufficio. R.G.N. 21766/16 Udienza del 28 settembre La sentenza impugnata va dunque cassata con rinvio alla Corte d’appello di Cagliari, la quale nel riesaminare il gravame applicherà il seguente principio di diritto: Tiene una condotta colposa il medico che, dinanzi a sintomi aspecifici, non prenda scrupolosamente in considerazione tutti i loro possibili significati, ma senza alcun approfondimento si limiti a far propria una sola tre le molteplici e non implausibili diagnosi. La Corte di Cassazione cassa la sentenza impugnata e rinvia la causa alla Corte d’appello di Cagliari, in diversa composizione, cui demanda di provvedere anche sulle spese del giudizio di legittimità.

Autore: Marcello Fontana - Ufficio Legislativo FNOMCeO

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