Rapporto tra la somministrazione di statine e prevenzione della progressione della retinopatia diabetica


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Rapporto tra la somministrazione di statine e prevenzione della progressione della retinopatia diabetica

A cura del Prof. Giuseppe Nocentini

La retinopatia diabetica è una complicazione microvascolare del paziente diabetico ed è la prima causa di cecità tra gli adulti. In particolare, nel paziente diabetico può essere presente retinopatia diabetica non-proliferativa o proliferativa o edema maculare diabetico. Ovviamente, prevenire la retinopatia diabetica e la sua progressione è meglio che curarla con trattamenti farmacologici, o trattamenti non farmacologici, invasivi e non invasivi.

È ben stabilito che un modo per prevenire la retinopatia diabetica è il controllo della pressione arteriosa, del peso e, soprattutto, dei livelli di glicemia. Qualche studio clinico ha anche dimostrato un rapporto tra i livelli di colesterolo serico e la retinopatia diabetica, dimostrando, ad esempio, un ruolo del fenofibrato nella prevenzione di questa patologia. In uno studio, è stato dimostrato che la simvastatina da sola non era in grado di prevenire la retinopatia diabetica, mentre un altro ha dimostrato che l’uso di statine prima della diagnosi di diabete mellito diminuisce l’incidenza di retinopatia diabetica. Ad oggi, non è ben chiara l’efficacia della terapia regolare con statine nel paziente diabetico per la prevenzione della retinopatia.

Obiettivo di questo studio è stato quello di valutare l’associazione tra l’assunzione di statine e lo sviluppo di retinopatia diabetica in pazienti con diabete e dislipidemia.

Lo studio ha usato il National Health Insurance Research Database (NHIRD) che contiene dati longitudinali relativi a pratiche mediche rimborsate dall’Assicurazione Nazionale della Salute di Taiwan.

Sono stati inclusi nello studio pazienti con almeno 40 anni e con una diagnosi di diabete di tipo 2. Sono poi stati identificati i pazienti trattati con statine e quelli non trattati. La data di riferimento relativa all’assunzione di statine è stata considerata quella della prima prescrizione di statine. Ciascun paziente che assumeva statine è stato accoppiato ad un altro con caratteristiche simili che non assumeva statine e la data di riferimento per la non assunzione è stata considerata uguale a quella del paziente accoppiato che assumeva statine. I criteri di esclusione prima della data di riferimento sono stati: 1) livelli di LDL inferiori a 100 mg/dl o un livello di colesterolo totale serico inferiori a 160 mg/dl; 2) uso di una qualsiasi statina 3 mesi prima la data di riferimento; 3) disordini retinici in anamnesi inclusi interventi sul vitreo o sulla retina; 4) cirrosi epatica; 5) assunzione di trattamenti che abbassano i livelli di lipidi plasmatici, anche se diversi da statine. Per valutare l’effettiva esposizione alle statine è stato considerato il primo anno a partire dalla data di riferimento. Se il possesso di statine durante l’anno è risultato uguale o superiore all’80% di quello atteso, il paziente è stato incluso nel gruppo dei pazienti trattati. Se il possesso di statine durante l’anno è risultato uguale allo 0%, il paziente è stato incluso nel gruppo dei pazienti non trattati. Per assicurare un trattamento con statine sufficientemente lungo, sono stati esclusi i pazienti che sono morti durante il periodo di trattamento con statine (o di non trattamento con statine). Il dosaggio delle statine è stato considerato basso, medio o alto secondo le linee guida dell’American College of Cardiology/American Heart Association. Rosuvastatina calcio e pravastatina sodio sono state considerate statine idrofiliche, e atorvastatina calcio, simvastatina, fluvastatina sodio, lovastatina e pitavastatina calcio sono state considerate statine lipofiliche.

Gli outcome dello studio sono stati definiti come una diagnosi di retinopatia diabetica o di una sua complicanza in pazienti ambulatoriali, ribadita in almeno 3 visite, o una diagnosi di retinopatia diabetica o di una sua complicanza in pazienti ricoverati. In particolare, sono state valutate: retinopatia diabetica proliferativa e non-proliferativa, l’edema maculare diabetico e gli interventi per migliorare la visione (laser, iniezione intravitreale, vitrectomia).

Gli outcome relativi alla sicurezza del trattamento sono stati: eventi cardiovascolari maggiori, comparsa della necessità di effettuare emodialisi, neuropatia diabetica e ulcera diabetica alle estremità. Sono state valutate anche le comorbidità.

Sono stati valutati pazienti presenti nel database dal primo gennaio 1998 al 31 dicembre 2013. Dopo applicazione dei criteri di inclusione e esclusione e l’accoppiamento dei pazienti utilizzatori/non utilizzatori di statine, sono stati inclusi nell’analisi 18947 pazienti per ciascun gruppo. Nel gruppo di pazienti valutato, il follow medio è risultato essere uguale a 7-8 anni, i pazienti erano leggermente più femmine (20866) che maschi (17028) e avevano una età media di 61,3 anni con una deviazione standard di 10,9. L’insulina è stata somministrata a circa il 12% dei pazienti di ciascun gruppo e la comorbidità maggiormente presente è risultata essere l’ipertensione (44,7 nel gruppo statine, 43,0 nel gruppo no statine). La media dell’indice di co-morbidità è risultato uguale nei due gruppi (1,6) e, in generale, le due popolazioni sono risultate ben bilanciate rispetto alle principali caratteristiche.

Il 12,0% dei pazienti nel gruppo non trattato con statine ha sviluppato retinopatia diabetica. Al contrario, il 10,6% dei pazienti nel gruppo trattato con statine, ha sviluppato retinopatia diabetica. Quindi, il gruppo trattato con statine ha una frequenza di retinopatia diabetica significativamente inferiore rispetto al gruppo non trattato con statine (HR 0,86, 95% CI, 0,81-0,91). In particolare, è risultata inferiore la frequenza di retinopatia diabetica non-proliferativa (HR 0,92, 95% CI, 0,86-0,99) e proliferativa (HR 0,64, 95% CI, 0,58-0,70), l’edema maculare diabetico (HR 0,60, 95% CI, 0,46-0,69), l’emorragia del vitreo (HR 0,62, 95% CI, 0,54-0,71) e il distacco retinico (HR 0,61, 95% CI, 0,47-0,79). È risultato anche inferiore il numero di trattamenti con il laser (HR 0,61, 95% CI, 0,59-0,64), di iniezioni intravitreali (HR 0,68, 95% CI, 0,61-0,76) e di vitrectomie (HR 0,54, 95% CI, 0,46-0,63). Infine, il gruppo trattato con statine ha mostrato una frequenza statisticamente inferiore di eventi cardiovascolari maggiori (HR 0,81, 95% CI, 0,77-0,85), insorgenza di neuropatia diabetica (HR 0,85, 95% CI, 0,82-0,89) e ulcera diabetica alle estremità (HR 0,73, 95% CI, 0,68-0,78).

Su un numero molto più grande di pazienti diabetici trattati con statine (quello antecedente all’accoppiamento con i pazienti che non avevano assunto statine, 199760 pazienti) è stato valutato il rapporto tra prevenzione della retinopatia e la dose di statine. Il gruppo di pazienti che ha assunto statine a basso dosaggio ha mostrato una frequenza di retinopatia diabetica uguale al 13,4%, il gruppo di pazienti che ha assunto statine a dosaggio medio ha mostrato una frequenza di retinopatia diabetica uguale al 6,0% e il gruppo di pazienti che ha assunto statine ad alto dosaggio ha mostrato una frequenza di retinopatia diabetica uguale al 3,4% (p

È noto che le statine hanno effetti pleiotropici, incluso il miglioramento della funzione endoteliale e effetti antinfiammatori, anti-ossidanti e anti-trombotici. Inoltre, è stato dimostrato che il trattamento di pazienti con retinopatia diabetica con simvastatina diminuisce i livelli intravitreali di fattori proangiogenici, angiopoietina 2, VEGF, fattori fibrotici, matrix metalloproteinase 9, e transforming growth factor β1. Gli autori sostengono che questi meccanismi possono spiegare perché le statine sono efficaci nella prevenzione della retinopatia diabetica.

Per ammissione degli stessi autori, lo studio ha alcuni limiti. Nel database non hanno trovato dati relativi all’abbassamento dei livelli dei lipidi in seguito all’assunzione di statine. D’altra parte, la prescrizione di statine non è rimborsata dall’ente se i pazienti hanno livelli di LDL-C inferiori a 100 mg/dl e di colesterolo inferiori a 160 mg/dl. Inoltre, non hanno trovato la pressione dei pazienti e i livelli di glucosio. Infine, non sono disponibili dati sul fatto che la retinopatia diabetica abbia interessato un solo occhio o entrambi. Infine, lo studio riguarda una popolazione asiatica e potrebbe non applicarsi ad altre popolazioni.

Questo studio dimostra che in pazienti con diabete di tipo 2 e dislipidemia, la terapia con statine è associata con un diminuito rischio di retinopatia diabetica. Le statine riducono anche il rischio di progressione della retinopatia diabetica, diminuendo il numero di trattamenti necessari per recuperare la vista.

Conflitti di interesse: gli autori dichiarano di non avere conflitti d’interesse.

Parole chiave: retinopatia diabetica, statine, studio su popolazione

Riferimenti bibliografici

Kang EY et al. Association of Statin Therapy With Prevention of Vision-Threatening Diabetic Retinopathy. JAMA Ophthalmol. 2019 Jan 10. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2018.6399

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