Quando l'errore danneggia il paziente e il senso di colpa non molla

  • Daniela Ovadia — Agenzia Zoe
  • Attualità mediche
L'accesso ai contenuti di questo sito è riservato agli operatori del settore sanitario italiano L'accesso ai contenuti di questo sito è riservato agli operatori del settore sanitario italiano

di Shelly M. Reese

A metà degli anni '90, il dottor Peter Schwartz era presidente del Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia di un ospedale di Reading, Pennsylvania, quando una giovane dottoressa del dipartimento lo chiamò. Schwartz la considerava talentuosa ed empatica, ma era visibilmente scossa. La donna in gravidanza di cui si stavano occupando aveva appena perso il bambino.

"Venne nel mio ufficio meno di un'ora dopo l'evento, e mi chiese rivedere il caso", ricorda Schwartz. "Mi accorsi che non erano riusciti a riconoscere i preoccupanti cambiamenti nella frequenza cardiaca fetale, e affrontai il dolore di dover dirle che pensavo che avrebbe potuto gestire la situazione molto meglio". Schwartz lo disse nel modo più compassionevole possibile, ma un esame successivo confermò il suo sospetto: la collega aveva commesso un grave errore.

"Era devastata. Si è sottoposta a counseling e ha preso un periodo di ferie, ma alla fine ha lasciato la medicina" ha rievocato Schwartz. "Se continuo a praticare, una cosa del genere potrebbe accadere di nuovo, e non credo di poterla gestire", disse lei.

Errare può essere umano, ma in ambiente sanitario il danno può essere catastrofico. Mentre i pazienti e le loro famiglie sono quelli che soffrono di più, i medici possono essere così traumatizzati dai loro errori che i sentimenti di colpa, vergogna e insicurezza possono portare a depressione, ansia, disturbo da stress post-traumatico e persino ideazione suicida. Il trauma può essere così profondo che, in un ormai famoso editoriale del 2000 sul British Medical Journal, Albert Wu, l'ha battezzato "sindrome della seconda vittima".

Oggi, mentre le organizzazioni per il miglioramento della qualità e i sistemi sanitari lavorano per affrontare gli errori medici in modo equo e trasparente, si stanno rendendo conto che trovare modi per aiutare i medici traumatizzati è parte integrante dei loro sforzi.

 

I medici sono davvero "vittime secondarie"?

Anche se in ambito medico si sta abbandonando il termine "vittima secondaria", che i sostenitori dei pazienti sostengono sia privo dell'assunzione di responsabilità, il trauma emotivo subito da medici e altri operatori sanitari è sempre più studiato. Nei due decenni da quando Wu ha scritto il suo editoriale, la ricerca ha dimostrato che molti tipi di eventi sanitari avversi possono evocare risposte traumatiche. Gli studi indicano che dal 10,4% al 43,3% degli operatori sanitari possono sperimentare sintomi negativi a seguito di un evento avverso.

Ma per i medici - che hanno giurato di "non nocere" - il peso emotivo per aver commesso un grave errore può essere particolarmente pesante e persistente. In uno studio olandese su oltre 4300 tra medici e infermieri, gli intervistati che sono stati coinvolti in un incidente che ha provocato un danno al paziente hanno avuto nove volte più probabilità di avere effetti negativi durevoli (più di 6 mesi) rispetto a quelli che sono stati coinvolti in un errore senza danni.

"C'è una sensazione di voler cancellare se stessi", spiega Danielle Ofri, internista di New York autrice del libro When We Do Harm: A Doctor Confronts Medical Error ("Quando causiamo un danno: un medico di fronte all'errore medico", non ancora tradotto in italiano).

Questa risposta emotiva può avere un profondo impatto sul modo in cui gli errori medici sono comunicati, studiati e infine risolti, dice Thomas Gallagher, internista e direttore esecutivo del programma per la sicurezza dei pazienti chiamato Collaborative for Accountability and Improvement, presso l'Università di Washington.

"Quando qualcosa va storto, come medici non sappiamo cosa fare", spiega Gallagher. "Stiamo malissimo, e spesso i nostri riflessi umani ci portano fuori strada. Sono le emozioni del medico a diventare barriere che impediscono di affrontare la situazione". Per esempio il senso di colpa e la vergogna possono portare i medici a cercare di nascondere o minimizzare i loro errori. Alcuni cercano di attribuire ad altro colpa, mentre altri possono essere spinti dal senso di colpa a prendersi la responsabilità di un esito che era fuori dal loro controllo.

Partendo dalla consapevolezza che le reazioni dei medici agli errori sono inestricabilmente legate al modo in cui questi eventi vengono affrontati, molti sistemi sanitari stanno mettendo il supporto ai medici al centro dei loro sforzi per prevenire gli errori.

 

Primo soccorso emotivo

Anche se per i medici è comune sentirsi isolati dopo un errore, queste esperienze sono tutt'altro che uniche. La ricerca condotta dall'infermiera ricercatrice Susan Scott, dell'Università del Missouri, mostra che proprio come la maggior parte degli individui che sperimentano il dolore passano attraverso diverse fasi emotive distinte, così i professionisti sanitari che commettono errori passano attraverso fasi emotive che possono verificarsi in sequenza o in concomitanza.

Un periodo iniziale di caos è spesso seguito da pensieri intrusivi, l'ossessione di ripercorrere l'accaduto e senso di inadeguatezza. Il pensiero del medico passa da "Come è successo?" a "Cosa mi è sfuggito?" a "Cosa penseranno di me?". Quando l'errore viene esaminato dalle organizzazioni per il miglioramento della qualità, dagli ordini professionali e/o dagli avvocati, il medico si sente assediato. Potrebbe voler parlare apertamente, ma ha paura di farlo. Secondo Scott, solo il 15% dei professionisti sanitari chiede aiuto.

Avendo compreso che i medici e gli altri professionisti sanitari raramente chiedono supporto - o potrebbero non rendersi conto di averne bisogno - molti sistemi sanitari hanno avviato programmi di comunicazione e risoluzione (Communication and Resolution Programs, CRP). Anziché reagire agli errori medici con una mentalità di negazione e difesa, i CRP promuovono trasparenza e assunzione di responsabilità.

Questo approccio, che l'Agency for Healthcare Research and Quality ha abbracciato e codificato con il suo toolkit Communication and Optimal Resolution (CANDOR), si concentra sulla segnalazione tempestiva dell'incidente; comunicazione con e supporto per i pazienti, i membri della famiglia e i caregiver colpiti dall'evento; analisi dell'evento; miglioramento della qualità; e giusta risoluzione dell'evento, incluse scuse e compensazione finanziaria dove appropriato.

Il toolkit CANDOR, che include un modulo intitolato Care for the Caregiver, indirizza i sistemi sanitari a identificare gli individui e a stabilire dei team, guidati da rappresentanti della sicurezza del paziente e/o della gestione del rischio, che possano rispondere prontamente a un evento. Dopo aver assicurato che il paziente è clinicamente stabile e sicuro, il processo CANDOR prevede un supporto emotivo immediato e continuo al paziente, alla famiglia e al caregiver.

"Gran parte della funzione dei CRP consiste nella creazione di strutture e processi che normalizzano una reazione aperta e compassionevole agli eventi dannosi in medicina", spiega Gallagher, che stima tra 400 e 500 i sistemi sanitari che hanno avviato un CRP negli Stati Uniti.

 

Saggezza attraverso le avversità

I medici provano molte emozioni negative subito dopo un errore medico, ma il modo in cui vanno avanti dopo l'evento varia notevolmente. Alcuni, incapaci di fare i conti con il trauma, possono trasferirsi in un'altra istituzione o lasciare del tutto la medicina. Altri, pur rivivendo occasionalmente il trauma, imparano ad affrontarlo. Per i più fortunati, sopportare il trauma di un errore medico può portare a crescita, comprensione e saggezza.

In un articolo pubblicato sulla rivista Academic Medicine, i ricercatori hanno chiesto a 61 medici che avevano commesso gravi errori medici: "Cosa l'ha aiutata ad affrontare positivamente la situazione?" Alcune delle risposte più comuni - parlare dei loro sentimenti con un coetaneo, rivelare l'errore e scusarsi, e modificare sistemi e procedure per prevenire ulteriori errori - sono oggi parte integrante di alcuni programmi CRP. Altri intervistati hanno detto che si sono dedicati a imparare dall'errore, diventando esperti in un determinato campo, o condividendo ciò che hanno imparato dall'esperienza attraverso l'insegnamento.

Quando tanti anni fa Ofri commise un errore durante la gestione di un paziente con chetoacidosi diabetica, il suo specializzando anziano la rimproverò pubblicamente. Quell'incidente, spiega oggi, le ha insegnato una lezione clinica: mai rimuovere una flebo di insulina senza somministrare insulina a lunga durata d'azione. Ancora più importante, la sgridata dello specializzando le ha insegnato gli effetti corrosivi della vergogna. Oggi Ofri, che lavora in un ospedale universitario, dice che quando incontra un nuovo team medico si presenta raccontando i suoi cinque più grandi errori.

"Voglio che vengano da me se fanno un errore", dice. "Voglio prima assicurarmi che il paziente stia bene. Ma poi voglio assicurarmi che il medico stia bene. Voglio anche sapere: Cosa c'era nel sistema che ha contribuito all'errore, e cosa possiamo fare per prevenire errori simili in futuro?

 

Accettazione e compassione

Tempo, esperienza, colleghi solidali, un partner o un coniuge comprensivo: tutto questo può aiutare un medico a riprendersi dal trauma di un errore. "Ma non hanno a funzione di una gomma da cancellare", dice Schwartz. A volte il recupero inizia con l'accettazione.

Il medico Jan Bonhoeffer, autore di Dare to Care: How to Survive and Thrive in Today's Medical World ("Osare curare: Come sopravvivere e prosperare nella medicina di oggi ", non ancora tradotto in italiano), racconta la storia di un errore che ha trasformato la sua vita. Nel 2004, stava lavorando in un affollato dipartimento di emergenza di Londra quando una ragazza adolescente arrivò lamentando problemi di respirazione. Bonhoeffer le diagnosticò l'asma e la dimise con un inalatore. Il giorno dopo, la ragazza era di nuovo in ospedale, questa volta in terapia intensiva, intubata e con un ventilatore. Poiché non aveva fatto una radiografia, Bonhoeffer non aveva visto il tumore che cresceva nel petto della ragazza.

Bonhoeffer era distrutto dal suo errore. "Dopo quell'esperienza, sapevo di voler rendere l'apprendimento dai miei errori parte della mia pratica quotidiana", dice. Ora, alla fine di ogni giornata di lavoro Bonhoeffer fa un inventario della giornata e riflette su tutte le sue azioni, grandi e piccole, cliniche e non. "Mi prendo qualche minuto e penso a tutto quello che ho fatto e a quello che avrei dovuto fare diversamente", dice. La pratica quotidiana può essere umiliante perché lo costringe a confrontarsi con i suoi errori, ma è anche arricchente, dice, "perché il giorno dopo posso fare una scelta diversa". E aggiunge: "I medici sono fallibili, e devi essere compassionevole con te stesso. La compassione non è dolce. Non è maternità e torte al miele. È venire a patti con la realtà. Non è una cura, ma è la guarigione".

Questo articolo è stato pubblicato in versione originale su Medscape.com il 16 febbraio 2022