Psoriasi: una panoramica e gestione della psoriasi a placche cronica

  • Linee guida in sintesi
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Questo riassunto delle linee guida prodotte da Medscape.co.uk contiene informazioni tratte dalla linea guida della Primary Care Dermatology Society (PCDS) britannica sulla gestione e il trattamento della psoriasi. Le indicazioni farmacologiche sono state adattate al prontuario italiano.

 

Introduzione

  • La psoriasi è una malattia comune, geneticamente determinata, infiammatoria e proliferativa della pelle, le cui lesioni più caratteristiche consistono in placche squamose croniche, nettamente delimitate, di colore rosso spento, in particolare sulle superfici estensorie e sul cuoio capelluto.
  • Sono comuni alcune varianti morfologiche. La valutazione di un paziente con psoriasi deve includere la gravità della malattia, l'impatto della malattia sul benessere fisico, psicologico e sociale, l'eventuale presenza di artrite psoriasica e l'individuazione dei fattori di rischio modificabili per le malattie cardiovascolari.

 

Eziologia

  • I fattori genetici sono importanti, soprattutto nelle fasce d'età più giovani: l'anamnesi familiare è positiva nel 40-50% dei casi, e fino al 75% se l'esordio avviene prima dei 20 anni.
  • Esiste un'elevata concordanza nei gemelli monozigoti e minore (15-20%) nei gemelli dizigoti.
  • Rischio nell'arco della vita: 4% se non c'è storia familiare, 28% se un genitore è affetto, 65% se entrambi i genitori sono affetti.

Per informazioni su incidenza e prevalenza e sulla fisiopatologia, consultare la linea guida completa in lingua inglese.

 

Fattori scatenanti

  • Stress: fortemente associato alla psoriasi.
  • Alcol: il consumo eccessivo di alcol è più comune nei pazienti con psoriasi. L'eccesso di alcol può avere un effetto diretto sulla psoriasi; inoltre, una minore aderenza al trattamento può esacerbare i sintomi.
  • Fumo: è un rischio sia per la pustolosi palmoplantare che per la psoriasi cronica a placche.
  • Traumi: la psoriasi può insorgere nel sito della lesione cutanea (fenomeno di Köebner).
  • L'infezione da streptococco, in particolare quella della gola, è una ben nota causa della psoriasi guttata.
  • La psoriasi grave o recalcitrante è una condizione indicatrice di infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV).
  • Farmaci: un'ampia gamma di farmaci può aggravare la psoriasi. Le associazioni più importanti includono il litio, alcuni antimalarici come l'idrossiclorochina, la terbinafina, i beta-bloccanti, gli inibitori del fattore di necrosi tumorale e gli interferoni.
  • Gravidanza: se la psoriasi si modifica, è più probabile che migliori in gravidanza ma peggiori dopo il parto.
  • Luce solare: sebbene la luce solare sia generalmente benefica, una piccola minoranza presenta sintomi provocati da una forte luce solare.

 

La storia

La pelle 

  • La psoriasi può svilupparsi a qualsiasi età, anche se si presenta più frequentemente nei giovani adulti e nella sesta e settima decade di vita.
  • In genere è asintomatica, anche se alcuni pazienti avvertono prurito.

Artropatia psoriasica

  • Tutti i pazienti dovrebbero essere valutati per l'artropatia psoriasica (ad esempio utilizzando il punteggio PEST: “Psoriasis Epidemiology Screening Tool”) al momento della diagnosi di psoriasi e poi annualmente; un intervento precoce può ridurre il danno articolare. Per ulteriori informazioni, consultare il capitolo delle linee guida relativo all'artrite psoriasica.

 

Dati clinici

Distribuzione delle placche 

  • Placche simmetriche
  • Presenti sulle superfici estensorie o diffuse.

Morfologia

  • La maggior parte dei casi di psoriasi cronica a placche è descritta come psoriasi a grandi placche o psoriasi a piccole placche.
  • Le placche sono di colore rosso rubino e ben definite, con una squama superficiale argentea (o grigia nella pelle di colore). Le placche possono unirsi fino a coinvolgere aree molto estese della pelle, in particolare sul tronco e sugli arti.
  • Segno di Auspitz: quando le squame psoriasiche aderenti vengono raschiate o rimosse, può verificarsi un'emorragia puntiforme, nota come segno di Auspitz, dai capillari che serpeggiano verticalmente lungo la pelle psoriasica ispessita.
  • Le lesioni nella parte inferiore delle gambe possono essere meno tipiche.

 

Indagini

  • La psoriasi grave o recalcitrante è una condizione identificata come indicatore dell'HIV. La diagnosi precoce migliora i risultati del trattamento e riduce il rischio di trasmissione ad altre persone. Le linee guida del NICE (National Institute for Health and Care Excellence britannico) e dell'Associazione Britannica per l'HIV raccomandano un test HIV nei seguenti casi:
    • nuova insorgenza di psoriasi grave
    • presentazioni insolite o atipiche della psoriasi
    • psoriasi che non risponde al trattamento come ci si aspetterebbe: se la risposta ai trattamenti standard è tendenzialmente assente o minima, il medico deve pensare ad altre cause sottostanti che rendono la condizione "recalcitrante", come l'HIV.

 

Gestione

Fase 1: misure generali 

  • Come per altre patologie cutanee croniche, il medico di base deve dedicare del tempo a discutere della patologia.
  • Consultare il foglio informativo per il paziente (in lingua inglese).

Fase 2: valutare le comorbidità correlate

Artrite psoriasica

  • Studi recenti suggeriscono che la prevalenza dell'artrite psoriasica nei pazienti con psoriasi può raggiungere il 30%.
  • I pazienti con artrite psoriasica dovrebbero ricevere un trattamento tempestivo per contribuire a ridurre le complicanze a lungo termine della distruzione articolare.

Malattia cardiovascolare

  • Esistono numerose prove che indicano un'associazione tra psoriasi e malattie cardiovascolari (MCV). Questo è più evidente nei casi di psoriasi grave.
  • È importante che gli operatori sanitari che lavorano con i pazienti affetti da psoriasi, anche in cardiologia, dermatologia e medicina generale, si concentrino sui fattori di rischio modificabili e siano meno restrittivi nel diagnosticare i pazienti con sintomi cardiovascolari.

Fase 3: Emollienti

  • Prescrivere abbondanti emollienti: riducono il fastidio sulla pelle e la quantità di squame.
  • I trattamenti attivi indicati di seguito dovrebbero essere utilizzati per le riacutizzazioni della psoriasi fino al controllo delle placche, con una pausa di trattamento tra le riacutizzazioni, durante la quale si dovrebbe comunque incoraggiare l'uso di emollienti regolari.

Fase 4: Trattamenti topici attivi

Placche standard

  • Molti medici di base utilizzano prodotti combinati a base di calcipotriolo e betametasone come prima linea per favorire un rapido miglioramento e quindi l'aderenza nella psoriasi a placche cronica. Nota: il consiglio della PCDS differisce dalla linea guida del NICE sulla psoriasi, che suggerisce di iniziare con singoli principi attivi.
  • Il prodotto combinato Enstilar® schiuma è spesso considerato un'opzione di prima linea per la psoriasi cronica a placche sul corpo e sul cuoio capelluto; i pazienti devono essere avvisati di agitare bene il barattolo prima dell'applicazione e di essere avvertiti che il prodotto è infiammabile. Altre opzioni includono Wynzora crema® (preferita da alcuni pazienti perché meno grassa), Dovobet gel® e Dovobet unguento®. Devono essere prescritte quantità adeguate (cioè 2 x 60 g).
  • La terapia deve essere interrotta quando la pelle è liscia, anche se ha ancora un aspetto arrossato. Alcuni pazienti traggono beneficio dalla terapia di mantenimento con Enstilar® due volte alla settimana fino alla successiva riacutizzazione, quando la frequenza di applicazione deve essere aumentata a una volta al giorno.
  • Il Dovobet gel® può essere preso in considerazione anche per il cuoio capelluto e, se preferito ad altre formulazioni, può essere utilizzato anche sul corpo.
  • Nei pazienti che presentano lesioni con incrostazioni molto spesse può essere necessario utilizzare agenti decalcificanti prima di iniziare i trattamenti di cui sopra. Uno di questi trattamenti è l'acido salicilico al 5% in paraffina gialla morbida, applicato due volte al giorno fino a quando le croste non si assottigliano. La combinazione di un potente steroide con l'acido salicilico (pomata Diprosalic®) è un'aggiunta utile per le lesioni moderatamente squamose. Sul cuoio capelluto, si possono usare pomate a base di olio di cocco per la decalcificazione. Per maggiori dettagli sulla gestione della psoriasi del cuoio capelluto, si veda il capitolo del PCDS "psoriasi del cuoio capelluto" (in lingua inglese).

Aree con pelle più sottile

  • I prodotti contenenti betametasone sono da evitare sulle aree di pelle sottile, ad esempio il viso, le aree flessorie e i genitali. Occorre prestare attenzione anche al trattamento delle placche di lunga durata sugli stinchi.
    • l’unguento di tacrolimus 0,1% applicato da una volta al giorno a due volte al giorno è spesso efficace per il viso - fare riferimento al capitolo PCDS "psoriasi del viso" (in lingua inglese)
    • il calcitriolo (Silkis®) può essere più accettabile sulle aree flessorie e sui genitali, poiché il calcipotriolo (Daivonex®) può essere irritante soprattutto su queste aree sensibili. Il calcitriolo può essere utilizzato anche sui genitali. Uno steroide topico di moderata potenza, come Eumovate crema® , può essere usato anche per le crisi in questi siti.
    • I farmaci a base di catrame possono essere preferiti per le placche sottili e di grandi dimensioni, come nel caso di un uso a lungo termine sugli stinchi, o utilizzati più in generale nei pazienti che presentano un numero molto elevato di piccole placche, dove spesso è difficile trattare le lesioni singolarmente con un prodotto steroideo.

Altre opzioni terapeutiche

  • Tazarotene (Zorac® gel 0,05% o 0,1%) una volta al giorno: può causare un'irritazione significativa, quindi può essere necessario un prodotto steroideo topico all'altro capo della giornata per ridurre l'irritazione.
  • Le preparazioni a base di ditranolo rimangono i trattamenti topici più efficaci (soprattutto per le placche solitarie), ma l'accettabilità da parte del paziente ne limita l'uso; il ditranolo può essere molto fastidioso e può lasciare le aree trattate più profondamente pigmentate per qualche tempo dopo il completamento del trattamento. Per le modalità d'uso dei preparati a base di ditranolo, consultare il foglio informativo per i pazienti del PCDS (in lingua inglese).

Fase 5: Trattamenti di seconda linea 

  • I pazienti con psoriasi moderata-grave all'esordio e quelli che non rispondono adeguatamente ai trattamenti topici devono essere indirizzati a prendere in considerazione i trattamenti di seconda linea, che comprendono:
    • fototerapia: la maggior parte dei pazienti riceve gli ultravioletti B (UVB) a banda stretta, noti come terapia TL-01. Talvolta si ricorre alla terapia con UVA e psoralene. Esiste una dose massima di fototerapia che un paziente può ricevere nell'arco della vita per limitare i rischi di cancro della pelle; questo vale soprattutto per i pazienti caucasici. Nella pelle pigmentata, la fototerapia può talvolta aggravare la psoriasi causando iperpigmentazione.
    • ciclosporina: agisce rapidamente. Si tratta di un agente immunosoppressivo, quindi è preferibile utilizzarlo nei pazienti più giovani che non hanno già ricevuto la fototerapia. I rischi principali sono l'ipertensione e il danno renale, che limitano la durata del trattamento. Può essere utilizzato in cicli trimestrali per estenderne l'uso.
    • il metotrexato è ancora uno dei trattamenti più efficaci e può aiutare anche alcuni pazienti con artrite psoriasica. I rischi principali sono il danno epatico e la soppressione del midollo osseo, che possono verificarsi nelle fasi iniziali del trattamento: i pazienti devono essere avvisati di sottoporsi immediatamente a un emocromo completo in caso di mal di gola o altri segni di infezione. Il metotrexato non può essere usato in gravidanza.
    • L'acitretina è uno dei trattamenti più blandi e sicuri. Può essere particolarmente utile nella psoriasi ipercheratosica di mani e piedi. L'acitretina è altamente teratogena e la gravidanza deve essere evitata durante la somministrazione di acitretina e per i 2 anni successivi. Per questo motivo è generalmente evitata nelle donne in età fertile.
    • altri farmaci sono i fumarati, l'apremilast e l'idrossiurea.

Fase 6: Farmaci biologici e biosimilari

  • I farmaci biologici e i biosimilari sono utilizzati sia per la psoriasi che per l'artrite psoriasica. Agiscono interferendo con componenti specifici della risposta autoimmune. A differenza degli immunosoppressori generici che sopprimono l'intero sistema immunitario, i farmaci biologici combattono in modo più selettivo e colpiscono solo le sostanze chimiche coinvolte nella causa della psoriasi.
  • L'elenco di questi farmaci è in continuo aumento: le prove su quale sia il trattamento migliore per un determinato paziente sono in continua evoluzione.
  • Sebbene i farmaci biologici e i farmaci biosimilari siano efficaci per molti pazienti affetti da psoriasi moderata-grave, i loro effetti a lungo termine sono ancora sconosciuti, per cui vengono utilizzati, in Gran Bretagna, solo in conformità alle linee guida del NICE. Ciò significa che sono riservati ai pazienti che sono stati trattati con trattamenti di seconda linea (fase 5), che si sono rivelati inefficaci o non tollerati.
  • In Italia, il trattamento con farmaci biologici deve essere limitato a pazienti con psoriasi a placche di grado moderato a severo (definita come Psoriasi Area Severity Index-PASI >10 o Body Surface Area-BSA >10% oppure BSA <10% o PASI <10 associato a lesioni al viso o plamari/plantari, ungueali o genitali) in caso di mancata risposta o intolleranza (fallimento terapeutico) a un DMARD (terapia in grado di modificare il decorso di malattia) sintetico convenzionale. Le forme di psoriasi differenti dalla psoriasi a placche, quando non associate alla psoriasi a placche stessa, non hanno indicazione approvata per l'uso dei farmaci biologici.