Procedure diagnostiche per la diarrea cronica


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La valutazione iniziale dei pazienti con diarrea cronica avviene quasi sempre nell’ambito della medicina generale. L’elemento essenziale per la diagnosi è la raccolta anamnestica.

Secondo gli studi disponibili in letteratura, circa il 10% delle visite in medicina primaria è causato da disturbi gastroenterologici, di cui la metà per problemi intestinali.

La maggior parte dei sintomi si autolimita col tempo e una gran parte di coloro che arrivano in ambulatorio soffre di disturbi funzionali. Solo una proporzione molto piccola include diarrea cronica o persistente.

La diarrea cronica è caratterizzata da tre o più scariche giornaliere di feci molli per più di quattro settimane e/o per circa il 3-5% dell’anno. Un medico di medicina generale con 1700 assistiti può avere da 50 a 85 pazienti di questo tipo l’anno. Solo una parte di essi chiederà di essere visitato, gli altri utilizzano farmaci antidiarroici da banco.

Non vi sono dati sulle percentuali di pazienti inviati allo specialista, ma in genere sono una piccola minoranza tra coloro che soffrono di diarrea cronica.

L’impatto dei sintomi e la diagnosi differenziale possono essere diversi a seconda dei pazienti. Una persona con un cambiamento delle abitudini intestinali recente (diarrea da meno di sei settimane) ha bisogno di un approccio diverso da quello di un paziente che ha sofferto di diarrea liquida intermittente per più di cinque anni.

L’analisi delle feci e i test sierologici (per celiachia, ipertiroidismo e anemia) vengono generalmente prescritti dal medico di famiglia. Ovviamente un cambiamento improvviso delle abitudini intestinali, la persistenza di sangue nelle feci e una perdita di peso non intenzionale costituiscono campanelli d’allarme che richiedono ulteriori investigazioni.

L’uso della colonscopia

Lo scopo delle linee guida è di stabilire lo schema ottimale per la valutazione dei pazienti con diarrea cronica, al fine di massimizzare le diagnosi positive e minimizzare il numero e l’invasività delle indagini. Questi due obiettivi opposti sono influenzati dalla potenziale gravità della diagnosi. Una soglia bassa per l’utilizzo della colonscopia è accettabile, per esempio, in soggetti anziani ad alto rischio di neoplasia del colon. Viceversa, nei pazienti più giovani, è meglio procedere con un supplemento di indagini prima di prescrivere la colonscopia data la probabile natura benigna dei sintomi.

Gli obiettivi di una prassi prescrittiva corretta per la colonscopia sono i seguenti.

·      Tutti i pazienti sottoposti a colonscopia dovrebbero idealmente aver bisogno anche di una biopsia per diagnosi differenziale istologica.

·      L’esame immunoistochimico delle feci (FIT) e l’endoscopia dovrebbero ridurre la percentuale delle mancate diagnosi di cancro del colon-retto a meno dell’1%.

·      È importante ridurre al minimo gli esami di prima linea inappropriati (per esempio la colonscopia) in pazienti con meno di 40 anni senza sanguinamento rettale e con calprotectina fecale normale.

·      Gli esami di prima linea non invasivi (sierologia per morbo celiaco, calprotectina fecale, FIT) devono essere eseguiti in un contesto di medicina generale. Tutti i pazienti con diarrea cronica persistente senza causa diagnosticata devono essere valutati per eventuale diarrea da acidi biliari.

Fattori di rischio

Alcuni fattori di rischio aumentano la probabilità di diarrea cronica e costituiscono alternative diagnostiche da esplorare:

·      Anamnesi familiare per neoplasie, malattie infiammatorie, morbo celiaco.

·      Interventi chirurgici pregressi: resezioni estese dell’ileo e del colon destro riducono la superficie assorbente, il malassorbimento di grassi e carboidrati, il tempo di transito e la composizione degli acidi biliari. Inoltre in queste situazioni è comune la crescita batterica eccessiva (in particolare negli interventi di bypass per terapia dell’obesità). Resezioni più limitate dell’ileo terminale inducono diarrea da acidi biliari, tipicamente dopo i pasti e in genere rispondono ai sequestranti biliari. La diarrea cronica è presente anche nel 10% dei colecistectomizzati.

·      Malattie pancreatiche pregresse.

·      Malattie sistemiche: tireotossicosi, ipoparatiroidismo, diabete mellito, disfunzioni surrenali, sclerosi sistemica.

·      Alcol: la diarrea è comune tra chi abusa di alcolici (per effetto tossico diretto e accelerazione del transito).

·      Dieta: eccesso di caffeina, ingestione di latte in pazienti con deficit di lattasi, additivi alimentari (sorbitolo), fruttosio e altri zuccheri fermentanti.

·      Farmaci: supplementi con magnesio, antipertensivi (ACE inibitori), FANS, gliptine, teofilline, antibiotici, antiaritmici e farmaci antineoplastici.

·      Recenti viaggi.

·      Antibioticoterapia e infezioni da Clostridium difficile.

Cancro e infiammazione

·      Una colonscopia per escludere un cancro del colon-retto è raccomandata in coloro che hanno una alterazione del transito intestinale e sanguinamento rettale.

·      Un test immunoistochimico per la ricerca del sangue occulto nelle feci è indicato in chi ha diarrea cronica senza sanguinamenti apparenti.

·      La calprotectina fecale è indicata per escludere infiammazione del colon in sospette MICI e sotto i 40 anni di età.

·      Se i sintomi persistono malgrado il trattamento e di prima linea, è raccomandato l’invio allo specialista.

·      Test ematici e delle feci per escludere malassorbimento e le più comuni infezioni sono raccomandati soprattutto negli immunodepressi e negli anziani.

·      Non vi sono prove sufficienti a sostegno di un tentativo empirico di trattamento per diarrea da acidi biliari in assenza di una diagnosi precisa.

Malassorbimenti

·      In caso di sospetta intolleranza al lattosio, il test di elezione è il breath test o l’eliminazione del lattosio e dei carboidrati dalla dieta.

·      Una risonanza magnetica o l’endoscopia con videocapsula sono indicate per la valutazione delle anomalie del tenue, mentre non è più consigliata la radiografia  del tenue con pasto baritato e doppio contrasto (per scarsa sensibilità e specificità, e rischio di irraggiamento).

·      L’enteroscopia è indicata solo se mirata (per vedere le lesioni identificate dall’RM o dalla videocapsula).

·      In caso di sospetto malassorbimento è indicata la valutazione dell’elastasi fecale, ma non del PABA.

Altri esami diagnostici

·      Per valutare anomalie pancreatiche la RM è meglio della TC.

·      In caso di sospetta crescita batterica eccessiva, si raccomanda un tentativo di terapia antibiotica perché non vi sono prove sufficienti a sostegno dell’utilità di test diagnostici specifici.

·      La manometria anorettale e l’ecografia endoanale sono indicate solo quando altre patologie locali sono state escluse e si sono esaurite tutte le misure diagnostiche conservative.

·      Le fistole vanno indagate con RM o TC con contrasto.

·      La diarrea da tumori secernenti ormoni è molto rara e quindi questa ipotesi va testata solo quando tutte le altre possibili cause sono state escluse.