Pneumotorace spontaneo: come trattarlo?

Lo pneumotorace spontaneo primario (PSP) si verifica automaticamente senza un evento scatenante noto e per lo più in soggetti giovani, principalmente all’età di 20-30 anni. L'incidenza di PSP negli Stati Uniti è di 7 per 100.000 uomini e 1 per 100.000 donne all'anno (1). La maggior parte delle recidive si verifica entro un anno e l'incidenza varia ampiamente dal 25% al ​​50%, con un tasso di recidiva che è più elevato nei primi 30 giorni. 

Scenario e valutazione clinica

Il PSP nella maggior parte dei pazienti si verifica a causa della rottura di bolle. Il paziente è di solito minimamente sintomatico, poiché i soggetti altrimenti sani tollerano bene le conseguenze fisiologiche del PSP. L’evento è prevalente in individui giovani alti e magri a causa dell'aumento delle forze di stiramento o della maggiore pressione negativa all'apice del polmone. L'infiammazione polmonare e lo stress ossidativo sono tra i fattori essenziali nella patogenesi del PSP e i fumatori attuali, avendo un aumento delle cellule infiammatorie nelle piccole vie aeree, sono a maggior rischio di pneumotorace.

I sintomi più comuni del PSP sono dolore toracico con mancanza di respiro. Il dolore toracico è pleuritico, acuto e con irradiazione alla spalla omolaterale

La valutazione del PSP

Gli esami strumentali utili per la diagnosi di PSP possono essere: la radiografia del torace, l'ecografia o la TC toracica, ma più comunemente la diagnosi viene fatta con una radiografia del torace e i reperti radiografici di 2,5 cm di spazio aereo equivalgono a uno pneumotorace del 30%. 

L’eco-fast è uno strumento più recente, ma il metodo diagnostico è molto dipendente dall'operatore, con una sensibilità e specificità molto variabili. In mani esperte, possono arrivare fino al 94% e al 100% rispettivamente (migliori della radiografia del torace).

La gestione del PSP: approcci contrastanti

Negli ultimi decenni, i medici hanno focalizzato la gestione di prima linea della PSP sulla correzione dell'anomalia radiografica. La priorità era focalizzata sulla pronta e completa riespansione del polmone. Per questo sono state utilizzate diverse tecniche di drenaggio per evacuare l'aria pleurica. I tubi toracici di grosso calibro, spesso aiutati dall'aspirazione e dal posizionamento apicale, sono diventati la pratica consolidata per ottenere la migliore espansione polmonare radiografica, nonostante il dolore e i rischi riconosciuti di questa procedura.

Negli ultimi anni si sono accumulate prove a supporto di un trattamento del PSP con cateteri pleurici di piccolo calibro e aspirazione manuale. Una procedura meno invasiva, ma altrettanto efficace del drenaggio mediante inserzione di un tubo toracico in termini di riespansione polmonare immediata (2).

Questo ha generato una spinta verso un cambio di paradigma favorevole a opzioni meno invasive per PSP "piccole", ma la maggior parte dei medici considera ancora "più sicura" l'impostazione predefinita del drenaggio con tubo di grande diametro, in particolare di fronte a un RX torace che documenta uno pneumotorace di grado elevato. 

L’aderenza alle linee guida diagnostiche e terapeutiche sul PSP globalmente è scarsa per la presenza di variazioni significative delle rispettive raccomandazioni, un elemento che rende difficile per i medici sentirsi sicuri nell’applicarle nella pratica clinica (3), ma il contributo di recenti ricerche aiuta a far chiarezza.

Lo studio EXPRED: una risposta a quesiti irrisolti

Lo studio EXPRED (Comparison of Exsufflation Versus Drainage in Primary Spontaneous Pneumothorax ) è uno studio di non inferiorità prospettico, in aperto, randomizzato che ha cercato di determinare se, in prima linea, l'aspirazione semplice fosse non inferiore al drenaggio mediante tubo toracico per l'espansione polmonare nei pazienti con pneumotorace spontaneo primario completo (4).

L’end-point primario era l’espansione del polmone e il fallimento del tipo di intervento era definito da qualsiasi pneumotorace residuo > 2 cm sulle radiografie del torace eseguite 24 ore dopo l'intervento. Nello gruppo d’intervento è stata eseguita una semplice aspirazione con un catetere collegato ad un dispositivo di aspirazione a -25 cm H 2 O per 30 minuti. Nel gruppo di controllo, i pazienti sono stati sottoposti all'inserimento di tubi toracici da 16 o 20 F per il drenaggio.

I risultati hanno evidenziato che i pazienti trattati con drenaggio toracico avevano un migliore successo radiografico. Infatti solo il 18% nel gruppo drenaggio ha “fallito”, rispetto al 29% in quelli trattati con la semplice aspirazione. 

Tuttavia, i pazienti nel gruppo di aspirazione hanno riportato meno dolore e meno restrizione respiratoria secondaria al dolore (differenza di frequenza, −18%). Gli eventi avversi gravi erano rari in entrambi i gruppi. Nel lungo termine non sono state riscontrate differenze tra i gruppi rispetto agli esiti, in particolare nei tassi di recidiva dopo 1 anno (20% nel gruppo di aspirazione e 27% nel gruppo del tubo toracico).

In sintesi 

Nei casi di PNS i drenaggi più invasivi portano a un maggiore miglioramento dell'Rx torace, un elemento rassicurante per i medici, ma a scapito del comfort del paziente e dei rischi procedurali (4). 

Di fatto, la gestione conservativa del PNS determina una riespansione polmonare radiografica più lenta rispetto al drenaggio invasivo, ma non sembrano emergere differenze significativa tra le due opzioni entro le 8 settimane (5). Quindi è ragionevole ritenere che la maggior parte dei pazienti che si presentano con PSP, indipendentemente dalle dimensioni, potrebbe essere gestita in modo conservativo a condizione che siano soddisfatti i criteri di sicurezza, vale a dire, segni vitali normali, pneumotorace stabile a controlli ripetuti di Rx torace e deambulazione libera del paziente in PS).