Paralisi di Bell: la gestione in pratica

Una revisione sintetica delle prove orientate al paziente è stata pubblicata dall’American Family Physician e fa il punto sugli aspetti pratici per la gestione dei pazienti con paralisi di Bell da parte del MMG (1)

Manifestazioni cliniche

La paralisi di Bell si presenta con abbassamento della rima orale, appiattimento della piega naso-labiale, incapacità di chiudere gli occhi e appianamento della fronte su un lato del viso.  

I sintomi della paralisi di Bell sono raramente bilaterali. Tipicamente si sviluppano in modo acuto (da uno a tre giorni), raggiungono il picco entro la prima settimana e si risolvono gradualmente nel corso di settimane o mesi.

I sintomi si possono manifestare con una gravità a spettro variabile. 

Valutazione di gravità 

Uno tra i metodi di valutazione è rappresentato dalla scala House-Brackmann (2) che consente una stratificazione in 5 livelli di gravità:

• Grado I (normale): funzione del nervo facciale normale in tutte le aree.
• Grado II (lieve): leggero deficit a un attento esame, leggera sincinesia, chiusura completa delle palpebre con il minimo sforzo.
• Grado III (moderata): asimmetria facciale evidente ma non deturpante, sincinesia evidente ma non grave, può presentare spasmo emifacciale o contrattura, chiusura completa delle palpebre con sforzo, bocca leggermente debole con sforzo massimo.
• Grado IV (moderatamente grave): asimmetria facciale sfigurante o evidente deficit facciale, la fronte non può muoversi, chiusura incompleta delle palpebre, la bocca è asimmetrica con il massimo sforzo.
• Grado V (paralisi totale): nessun movimento facciale.

Manovre durante l'esame obiettivo 

Le manovre servono a evidenziare a il grado e l'entità del deficit facciale e includono: far alzare le sopracciglia ai pazienti, chiudere gli occhi, aggrottare le sopracciglia, mostrare i denti e increspare le labbra.

Red flag - I pazienti che possono chiudere bene gli occhi e corrugare la fronte sul lato interessato devono essere valutati tempestivamente per una lesione centrale.

Aspetti di attenzione

La paralisi di Bell deve essere sospettata nei pazienti con insorgenza acuta di deficit del facciale unilaterale o paralisi che coinvolge la fronte in assenza di altre anomalie neurologiche.

Considerare diagnosi alternative in presenza di segni o sintomi con le seguenti caratteristiche:

• coinvolgimento bilaterale, risparmio della fronte, movimenti extra-oculari anomali, perdita dell'udito, tinnito o vertigini. In questi casi è ipotizzabile una lesione del motoneurone superiore o una lesione che coinvolge il VII nervo cranico, ma in modo non esclusivo.
• oppure per insorgenza graduale dei sintomi, decorso prolungato senza miglioramento (> 3 mesi), deficit agli arti o bulbare, concomitanti neoplasie della cute del viso, rischio e/o segni di infezione.

Episodi recidivanti omolaterali di paralisi di Bell impongono una diagnosi di esclusione per una possibile neoplasia sottostante.

Nei casi di paralisi di Bell tra le diagnosi differenziali da considerare vanno citate: lesioni strutturali, infezioni, condizioni autoimmuni (miastenia, sindrome di Guillame-Barrè) ictus e sclerosi multipla. 

La terapia

La terapia di prima linea della paralisi di Bell si basa sull’impiego di steroidi orali a un dosaggio di 50-60 mg die per 5 giorni, seguiti da un dosaggio a scalare per altri 5. 

La terapia di combinazione con un corticosteroide orale e un antivirale può ridurre i tassi di sincinesia. Gli antivirali raccomandati includono valaciclovir (1 g tre volte al giorno per sette giorni) o aciclovir (400 mg cinque volte al giorno per 10 giorni). Il trattamento con soli antivirali è inefficace e non è raccomandato. Inoltre, nei casi più gravi può essere utile la terapia fisica.