Orbitopatia di Graves: criteri per definire il grado di attività

Questo processo autoimmune colpisce i tessuti retro-oculari e, nella sua forma grave, può essere pericoloso per la vista; pertanto, la prima valutazione clinica del MMG per una valutazione del grado di attività e il conseguente invio allo specialista per una gestione tempestiva sono della massima importanza.

Patogenesi della OG

Poiché la malattia di Graves è dovuta alla perdita di tolleranza al recettore del TSH (TSHR), la OG può essere scatenata da reazioni autoimmuni contro il TSHR. L'attivazione del TSHR migliora la differenziazione dei pre-adipociti orbitali in adipociti, favorendo l'espansione del tessuto adiposo orbitale. Da un punto di vista clinico, gli anticorpi circolanti contro il TSHR (TSHR-Ab) sono correlati all'attività della OG (3), confermando il potenziale ruolo di questi anticorpi nella sua patogenesi. Solide prove supportano TSHR-Ab come fattore di rischio indipendente per OG e, potendone prevedere gravità ed esito, può essere considerato un biomarcatore di OG (4). 

I fibroblasti sono le principali vittime dell'attacco autoimmune nella OG (5). Le cellule B, le cellule dendritiche e le cellule T, attivate dopo la presentazione di autoantigeni tiroidei, si infiltrano nell'orbita e producono citochine pro-infiammatorie, fattori di crescita e chemiotattici. Di conseguenza, i fibroblasti orbitali proliferano, rilasciando ulteriormente molecole infiammatorie, ma si differenziano anche in adipociti, causando così alla fine un aumento del tessuto fibro-adiposo orbitale, mentre i muscoli extra-oculari sono infiltrati da cellule infiammatorie (5).

Diagnosi precoce della OG

La diagnosi precoce e la gestione della malattia di Graves e della OG sono fondamentali perché: la pronta correzione della disfunzione tiroidea è associata a un minor rischio di progressione di OG inizialmente lieve o assente; un esito favorevole della terapia immunosoppressiva, che rappresenta il trattamento per le forme più gravi, è inversamente correlato alla durata della malattia (2).

Criteri cinici di valutazione della OG

Il Clinical Assesment Score (CAS) è un sistema di classificazione basato sui classici sintomi e segni di infiammazione: dolore, arrossamento, gonfiore e funzione compromessa. CAS è lo strumento meglio convalidato e più utilizzato per valutare l'attività della OG e include sette elementi da prendere in considerazione, con un punto assegnato a ciascun elemento, se presente. 

1. Edema palpebrale
2. Edema congiuntivale
3. Edema della caruncola
4. Arrossamento palpebrale
5. Arrossamento congiuntivale
6. Dolore retro-bulbare spontaneo
7. Dolore al movimento oculare

La OG è definita in fase attiva se la somma è ≥3/7. Il grado di attività è proporzionale allo score.

Una versione a 10 item del CAS include altre tre caratteristiche - aumento dell'esoftalmo di ≥2 mm, diminuzione della motilità oculare e diminuzione dell'acuità visiva - che sono utili per definire una recente progressione (1-3 mesi) dell'OG. 

I limiti della valutazione oggettiva del CAS sono legati a due elementi soggettivi che vengono presi in considerazione dal clinico - il dolore spontaneo e quello evocato dallo sguardo. Inoltre, il CAS è binario, ossia indica presenza o assenza, senza possibilità di stratificare il segno o il sintomo considerato, ma un atlante di immagini comparative ha dimostrato di poter migliorare la coerenza di valutazione (6) Tuttavia, il CAS rappresenta uno strumento rapido e facilmente applicabile nella pratica clinica quotidiana per valutare nella OG l'attività della malattia, il suo follow up e il monitoraggio degli effetti del trattamento.