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Nodulo tiroideo: aggiornamento sulle raccomandazioni per valutazione e management


  • Paolo Spriano
  • Uniflash

Negli ultimi anni i test molecolari sui campioni di agoaspirato tiroideo hanno modificato l’approccio ai noduli della tiroide a citologia indeterminata. In questi casi il riscontro di pattern molecolari benigni ha ridotto il rischio di presenza di una neoplasia.  Per questi noduli è richiesta al medico una stretta sorveglianza ecografica e una gestione condivisa con lo specialista (1). 

Il nodulo tiroideo

Il nodulo tiroideo (NT) è un reperto di comune riscontro ecografico in più del 68% della popolazione generale (2).  Per la maggior parte si tratta di noduli benigni, di riscontro occasionale nel corso di un esame fatto per un altro motivo. La prevalenza dei noduli palpabili in soggetti che vivono in ambienti non iodo-carenti è di circa il 5% nelle donne e 1% negli uomini (3), con frequenze più elevate nelle donne e  aumenta con l’età e con  l’indice di massa corporea (2). Il primo obiettivo nel riscontro di un nodulo tiroideo consiste nell’escludere o confermare una neoplasia della tiroide. Questa si verifica nel 7% -15% dei casi di noduli tiroidei, a seconda dell'età, del sesso, della storia di esposizione a radiazioni, della storia familiare o di sindromi neoplastiche e di altri fattori predisponenti (4). La presenza di un nodulo ipofunzionante in un soggetto con malattia di Graves-Basedow ha un’alta prevalenza (33-42%) di essere un tumore papillare della tiroide (5).

Nuovi scenari per il tumore della tiroide

I carcinomi differenziati della tiroide, che comprendono il carcinoma papillare e follicolare, costituiscono la stragrande maggioranza (>90%) di tutti i tumori della tiroide con un'incidenza annuale che negli Stati Uniti è quasi triplicata, passando da 4,9 per 100.000 nel 1975 a 14,3 per 100.000 nel 2009.  I casi di tumore della tiroide ≤ 1 cm sono passati dal 25% delle nuove diagnosi formulate nel 1988-1989 al 39% nel 2008-2009. Per questo è stato determinante l’uso crescente dell’ecografia del collo (4) e l’Olmsted County Study ha evidenziato un’incidenza raddoppiata di neoplasie tiroidee nel periodo 2000-2012, rispetto al decennio precedente, interamente attribuibile a tumori clinicamente occulti e rilevati con imaging e diagnosi istologica (6). 

Gestione del nodulo tiroideo

Il primo step nella valutazione di un NT è rappresentato da:

  • Misurazione TSH - un valore normale o alto indica che il NT è non funzionante; un valore basso o soppresso suggerisce una diagnosi di ipertiroidismo primario, con successiva indicazione a scintigrafia, che se evidenzia un uptake focale nella regione del NT, orienta alla diagnosi di “nodulo caldo” senza indicazione alla biopsia. Diversamente per il NT non funzionante o “nodulo freddo” necessita di una successiva valutazione ecografica
  • Ecografia tiroide con valutazione dei linfonodi del collo. Il referto ecografico rappresenta il nodo decisionale cruciale per procedere nell’iter diagnostico con l’agoaspirato.  Infatti l’ecografia dovrebbe contenere gli elementi di semeiotica ecografica utili a stratificare il nodulo su una scala di rischio di malignità (microcalcificazioni, margini irregolari o sfumati, spiccata ipoecogenicità, forma ovale), e dovrebbe riportare in modo esplicito una valutazione del rischio in modo da potere discriminare: i noduli con caratteristiche ad alto rischio così da procedere ad agoaspirato (FNAB) anche per dimensioni più piccole; e noduli con caratteristiche meno aggressive e tali da poter essere sottoposti a FNAB una volta raggiunta una soglia di maggiori dimensioni. 

L’algoritmo proposto dalle linee guide dell’American Tyroid Association (7) per la valutazione e gestione del paziente con nodulo tiroideo si basa sulla definizione di cinque pattern ecografici:

Nodulo altamente sospetto (rischio di malignità >70%-90%)

Il nodulo altamente sospetto è solido e ipoecogeno o parzialmente cistico con componente solida associato a una o più delle seguenti caratteristiche sospette: margini irregolari, micro-calcificazioni, morfologia ovalare (altezza>larghezza),  estensione extratiroidea, calcificazioni e bordi sfumati. L'identificazione di noduli con tali caratteri sono associati ad un alto rischio di neoplasia. Questi noduli devono essere sottoposti FNAB quando sono > 1 cm. 

Nodulo con sospetto intermedio (rischio malignità 10%-20%)

Questi noduli sono solidi e ipoecogeni con bordi ben definiti. Non presentano microcalcificazioni e non hanno altre caratteristiche ecografiche sospette. Questa categoria è a sensibilità elevata per malignità, pari al 60% -80%, ma presenta una bassa specificità. La maggior parte dei noduli di questa classe è benigna, comunque va sottoposta a FNAB quando sono di dimensioni > 1 cm. 

Nodulo con sospetto basso (rischio malignità 5%-10%)

Questa classe è composta da noduli a basso rischio  con un aspetto solido e iso o iper-ecogeno rispetto al tessuto tiroideo circostante; o nodulo parzialmente cistico e assenza di pattern 1,2 . Solo il 10% -15% dei casi di neoplasia tiroidea si presenta con queste caratteristiche. Questi noduli richiedono FNAB se > 1,5 cm.

Nodulo con sospetto molto basso (rischio malignità <3%)

I noduli di questa categoria sono prevalentemente cistici, con possibile presenza di una minima componente solida e assenza di pattern 1. 2. 3. Sono in genere noduli che, in sezione trasversale, hanno un aspetto spongiforme o a nido d'ape. Hanno un rischio molto basso di malignità < 3% e possono essere sottoposti a FNAB quando sono > 2 cm.

Nodulo Benigno (rischio malignità <1%)

I noduli di questa classe hanno un aspetto cistico semplice e sono a rischio bassissimo di malignità e non richiedono FNAB per la diagnosi   indipendentemente dalla loro dimensione. L’ago-aspirato può essere fatto per scopi terapeutici e se il paziente ha sintomi compressivi.

Stratificazione del rischio del NT

Le diagnosi citologiche dei NT sono classificate secondo i criteri di Bethesda (8) che per le categorie 3 e 4 sono indeterminate, con criteri di malignità tra il 5% e il 30%. In passato questi noduli erano sottoposti a lobectomia tiroidea diagnostica con riscontro di benignità nel 80% dei casi. Negli ultimi anni questi NT a citologia indeterminata hanno un’indicazione ad essere sottoposti a test molecolari. Questi test sono in grado di orientarne la gestione secondo i criteri proposti dalle linee guida (7). I test molecolari a pattern benigno riducono significativamente il rischio di malignità del NT indeterminato, ma questo step di valutazione e gestione è di competenza dello specialista endocrinologo a cui spetta l’interpretazione appropriata di questi risultati. 

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