Morsi e punture: quando prescrivere un antibiotico

Nel 2020, il NICE ha pubblicato due linee guida per la prescrizione di antimicrobici che riguardano la gestione delle punture e dei morsi di insetti (1) e dei morsi umani e animali (2). Le linee guida mirano a ottimizzare l'uso degli antibiotici e a ridurre la resistenza. Questo articolo riassume le due linee guida, evidenziando i temi comuni e le differenze importanti nella gestione.

Morsi e punture di insetti

Le punture e i morsi di insetti sono una presentazione comune nelle cure primarie. Il tasso reale di punture e morsi di insetti è sconosciuto, poiché la maggior parte dei casi non viene segnalata. Un recente sondaggio condotto tra i medici di base britannici ha rilevato che tutti gli intervistati hanno gestito pazienti con punture d'insetto nell'anno precedente, e che ulteriori indagini e rinvii all'assistenza secondaria sono stati rari (3).

La maggior parte delle punture e dei morsi di insetti provoca reazioni locali di lieve entità , che di solito durano da poche ore a diversi giorni (4). Di solito si presentano come un nodulo rosso, con o senza un'area di eritema circostante, e sono spesso associate a gonfiore e prurito (1). Può verificarsi un'infezione batterica, ma è poco frequente (1).

Il trattamento dovrebbe normalmente essere diretto al primo soccorso (per esempio, rimozione del pungiglione e applicazione di ghiaccio o di un impacco freddo) e dare sollievo sintomatico della reazione infiammatoria (1).

Raramente, in alcune persone possono verificarsi reazioni cutanee locali di grave entità o reazioni sistemiche potenzialmente pericolose per la vita, tra cui l'anafilassi (4).

Valutazione

I morsi e le punture di insetto generalmente danno infiammazione e le infezioni sono rare (1). Gli antibiotici non sono necessari per la maggior parte delle punture e dei morsi di insetti (1). Nella pratica, può essere difficile distinguere tra infiammazione e infezione, poiché entrambe possono presentarsi con eritema e gonfiore.

I segni di reazione infiammatoria o allergica (comuni) comprendono (1):

• insorgenza rapida 
• pelle arrossata e pruriginosa
• durata dei sintomi fino a 10 giorni.

I segni di una possibile infezione (non comune) includono (5): 

• cute dolorosa e/o pruriginosa
• febbre, malessere, nausea, brividi 
• linfonodi regionali infiammati o linfangite associata (tracking), caratterizzata da linee rosse che si diffondono prossimalmente dal morso o dalla puntura.

Le reazioni sistemiche sono rare. I segni delle reazioni di ipersensibilità  iniziano solitamente entro pochi minuti e possono evolvere rapidamente in anafilassi pericolosa per la vita, con gonfiore delle mucose, compromissione delle vie aeree, tachicardia, ipotensione e collasso (6). È necessario un trattamento immediato e il trasferimento in ospedale.

La malattia di Lyme è un'infezione batterica che può essere trasmessa dopo il morso di una zecca infetta e, se non trattata, può portare a complicazioni a lungo termine, come sintomi neurologici e artrite di Lyme (7). La maggior parte dei morsi di zecca non trasmette la malattia di Lyme e una pronta, corretta eliminazione della zecca riduce il rischio di trasmissione (7). 

L'eritema migrante è un segno di malattia di Lyme precoce (vedi Figura 1). Questa eruzione cutanea compare di solito in corrispondenza o in prossimità  della puntura.

Il fenomeno si manifesta dopo 1-4 settimane dalla puntura di zecca e si protrae per diverse settimane. Di solito non è pruriginoso, caldo o doloroso (7). L'eritema migrante deve sempre essere trattato con antibiotici (vedi Tabella 1).

Gestione

Poiché la maggior parte delle punture e dei morsi di insetti è autolimitante, il farmacista di comunità  può consigliare i trattamenti di autocura. Gli antistaminici sono comunemente utilizzati; tuttavia, vi è incertezza sulla loro efficacia nella gestione delle punture e dei morsi (1), per cui i sintomi possono persistere nonostante l'uso corretto. Gli antistaminici che provocano sedazione possono aiutare i sintomi notturni (1).

I pazienti devono evitare di grattarsi per ridurre l'infiammazione e il rischio di infezioni secondarie. Devono essere avvisati di rivolgersi a un medico se i sintomi peggiorano rapidamente o in modo significativo, in qualsiasi momento, o se diventano sistemici (1).

Tabella 1: Sintesi della valutazione e della gestione delle punture e dei morsi di insetti (1, 5, 7, 8)

Invio dallo specialista

Raramente è necessario il rinvio alle cure secondarie (3);  tuttavia, è opportuno considerare il rinvio o la richiesta di consulenza specialistica per le persone con puntura o morso di insetto se (1):

• hanno una patologia sistemica
• sono gravemente immunocompromesse e presentano sintomi o segni di un'infezione
• hanno avuto una precedente reazione allergica sistemica allo stesso tipo di puntura o morso
• sono stati morsi o punti in bocca, in gola o intorno agli occhi
• il morso o la puntura sono stati causati da un insetto insolito o esotico
• hanno febbre o lesioni persistenti associate a un morso o a una puntura che si sono verificati mentre si trovavano all'estero.

Inviare all'ospedale anche le persone che hanno subito una puntura o un morso di insetto se presentano sintomi o segni che suggeriscono una malattia o una condizione più grave, come una reazione allergica sistemica o un'anafilassi (1).

Morsi umani e animali

Le ferite da morso possono assumere diverse forme, tra cui lacerazioni, punture e lesioni da schiacciamento o deglutizione. Animali diversi infliggono tipicamente ferite di tipo diverso.

I morsi umani sono di solito ferite inflitte da un vero e proprio morso, o ferite sul pugno chiuso subite quando si colpiscono i denti di una persona, spesso durante una lotta. Quest'ultima provoca in genere piccole ferite sulle nocche della mano (9).

I morsi di cane di solito comportano ferite da perforazione causate dai denti canini, mentre gli altri denti mordono e lacerano i tessuti e causano danni strutturali (9).

I gatti hanno denti fini e affilati e possono infliggere profonde ferite da punta contaminate dalla saliva. Sebbene le ferite da morso di gatto possano sembrare piccole, possono essere profonde e in grado di penetrare nelle ossa, nelle articolazioni e nei tendini (9). La probabilità  che i morsi di gatto si infettino è circa doppia rispetto a quella dei morsi di cane, con il 30-50% dei morsi di gatto che si infettano rispetto al 5-25% dei morsi di cane (10).

Valutazione

Valutare il tipo e la gravità  del morso, compreso l'animale che l'ha provocato, la sede e la profondità  della ferita e l'eventuale presenza di sintomi e/o segni di infezione (2). Le circostanze in cui si è verificato il morso devono essere identificate e documentate (9).

Protezione

Tenere presente un potenziale maltrattamento, in particolare nei bambini e negli adulti vulnerabili, e quando si valuta il segno di un morso umano che non è stato causato da un bambino piccolo. Una distanza intercanina superiore a 3 cm suggerisce un morso di un adulto (11).

Considerare la possibilità  di abbandono infantile quando si valuta un morso di animale inflitto a un bambino che potrebbe essere stato sorvegliato in modo inadeguato (12).

Valutazione del rischio di infezione a trasmissione ematica

Deve essere valutato il rischio di tetano, di infezione virale trasmessa per via ematica e di perdita di materia (2). Deve essere effettuata un'anamnesi vaccinale e deve essere somministrato un trattamento appropriato, compreso il trattamento profilattico e/o la vaccinazione (11).

Il tetano può insorgere in seguito al morso di un animale o di un essere umano, soprattutto in caso di ferite perforanti, contenenti tessuti danneggiati o devitalizzati, sporcizia o corpi estranei, oppure da parte di un animale che ha rovistato nel terreno o che vive in un ambiente agricolo (11,13).  Il rischio di rabbia in Italia è praticamente inesistente e l'infezione è stata dichiarata eradicata nel 2013.

Gestione

Profilassi antibiotica

Non tutti i morsi richiedono una profilassi antibiotica. Le raccomandazioni del NICE si basano sulle caratteristiche del paziente e sulla sede della ferita, e sono specifiche per ogni specie a causa della nota variazione dei tassi di infezione dovuti a morsi di animali diversi. Se la pelle non è aperta, la profilassi antibiotica non è necessaria (2). Se un morso ha aperto la pelle ma non ha fatto uscire sangue, la profilassi antibiotica di solito non è necessaria; tuttavia, può essere presa in considerazione in alcune circostanze (vedi Tabella 2). Se indicata, la durata della profilassi è di soli 3 giorni (2).

Le persone ad alto rischio di infezione grave della ferita sono quelle con co-morbilità , come il diabete, l'immunosoppressione, l'asplenia o l'insufficienza epatica scompensata (2).

Le aree ad alto rischio di infezione sono le mani, i piedi, il viso, i genitali, la pelle che sovrasta le strutture cartilaginee o le aree con scarsa circolazione (2).

Tabella 2: Riepilogo della profilassi e del trattamento antibiotico per i morsi umani e animali (2)

Morsi di cane

La profilassi antibiotica non riduce l'incidenza di infezioni dopo un morso di cane o di altri animali domestici tradizionali, esclusi i gatti. Dovrebbe essere presa in considerazione solo se (2):

• c'è un danno significativo e profondo ai tessuti
• la ferita è visibilmente contaminata (per esempio da sporcizia) 
• il morso si trova in un'area ad alto rischio di infezione o in una persona ad alto rischio di grave infezione della ferita a causa di comorbilità, come specificato sopra e nella Tabella 2.

Morsi di gatto

I morsi di gatto possono provocare una ferita profonda nonostante siano piccoli. A tutti i pazienti con morsi di gatto che hanno sanguinato dovrebbe essere offerta una profilassi antibiotica, e gli antibiotici dovrebbero essere presi in considerazione se la ferita non ha fatto uscire sangue ma può essere profonda (2).

Morsi umani

Tutte le ferite da morso umano che hanno prodotto sangue devono essere trattate con profilassi antibiotica. Gli antibiotici devono essere presi in considerazione per i morsi in cui la pelle è stata rotta ma non è uscito sangue, se il paziente è ad alto rischio di infezione grave della ferita o se il morso si trova in un'area ad alto rischio di infezione, come specificato sopra e nella Tabella 2.2.

Trattamento antibiotico

Iniziare un trattamento antibiotico empirico se una ferita da morso appare infetta (per esempio se presenta arrossamento, gonfiore, indurimento, tessuto necrotico, secrezione purulenta, dolore, cellulite localizzata, linfangite, linfoadenopatia o febbre). La durata del trattamento deve essere di 5 giorni e deve essere estesa a 7 giorni solo se non si risolve dopo un controllo a 5 giorni (2).

Rivolgersi a un microbiologo per i morsi di animali selvatici o esotici, compresi gli uccelli e gli animali domestici non tradizionali. Considerare la possibilità di rivolgersi a un microbiologo per i morsi di animali domestici, compresi quelli di animali da allevamento, con i quali non si ha familiarità (2).

Prelevare un tampone per l'analisi microbiologica al fine di orientare il trattamento in caso di fuoriuscita di sangue. Rivedere la scelta dell'antibiotico in base ai risultati del tampone e passare a un antibiotico a spettro ristretto, se possibile (2).

Rivalutazione

Rivalutare il morso se i sintomi o i segni di infezione si sviluppano o peggiorano rapidamente o in modo significativo in qualsiasi momento, se non vi è alcun miglioramento entro 24-48 ore dall'inizio del trattamento o se la persona sviluppa sintomi sistemici.

Prestare attenzione al dolore sproporzionato rispetto all'infezione, poiché può essere un segno di fascite necrotizzante, un'infezione batterica rara ma grave che colpisce la fascia profonda e i tessuti sottocutanei (2).

Invio allo specialista

Considerare la richiesta di consulenza specialistica per i pazienti con un morso umano o animale se (2):

• hanno una grave cellulite, ascesso, osteomielite, artrite settica, fascite necrotizzante o sepsi
• hanno una ferita penetrante che coinvolge ossa, articolazioni, tendini o strutture vascolari
• sviluppano sintomi sistemici
• hanno sviluppato un'infezione dopo aver assunto antibiotici di profilassi
• non sono in grado di assumere antibiotici per via orale o hanno un'infezione che non risponde a questi ultimi.

Sintesi

Le linee guida NICE discusse in questo articolo forniscono raccomandazioni sulla prescrizione di antimicrobici in caso di punture e morsi di insetti, morsi umani e animali. Le punture e i morsi di insetti di solito non richiedono un trattamento antibiotico. I segni di eritema e gonfiore sono più spesso dovuti a una reazione infiammatoria che a un'infezione. Di solito i pazienti possono ricevere informazioni e consigli su come muoversi in caso di peggioramento e possono essere indirizzati a una farmacia per un trattamento sintomatico. 

Per contro, i morsi di uomini e animali sono a maggior rischio di infezione e può essere necessario un trattamento o una profilassi antibiotica. I morsi di gatto sono i più suscettibili di infezione, mentre i morsi di cane presentano un rischio relativamente minore di infezione.

Dottoressa Caroline Ward, medico di medicina generale e membro del comitato consultivo del NICE per il management delle infezioni comuni