Miopia: scenari di chirurgia refrattiva

Le continue innovazioni tecnologiche nei cambiamenti nelle tecniche chirurgiche hanno ampliato il ventaglio delle possibilità disponibili per il trattamento degli errori refrattivi. La chirurgia refrattiva basata su laser è una delle chirurgie oculari più frequentemente utilizzate, con ottimi risultati visivi e alti profili di sicurezza. Inoltre, è un tipo di intervento associato a una migliore qualità della vita e ad un'elevata soddisfazione del paziente.

Una chirurgia personalizzata

I progressi nell'imaging e nelle valutazioni preoperatorie hanno consentito all'ablazione laser personalizzata di migliorare l'acuità visiva e la qualità degli esiti. È raccomandato ai chirurghi di scegliere il metodo per trattare l'errore di rifrazione considerando le caratteristiche dell'esame preoperatorio, i valori ottenuti e le preferenze personali del paziente e tenersi aggiornati con le tendenze emergenti (1).

Esistono due tipi principali di correzione chirurgica per la miopia da moderata a elevata; il laser a eccimeri e le lenti intraoculari fachiche (IOL). 

La chirurgia refrattiva con laser a eccimeri per la miopia agisce rimuovendo lo stroma corneale per diminuire il potere di rifrazione della cornea e per mettere a fuoco l'immagine di un oggetto visto sulla retina piuttosto che davanti ad essa. 

Le IOL fachiche per il trattamento della miopia funzionano mediante raggi di luce divergenti in modo che l'immagine di un oggetto visualizzato venga messa a fuoco sulla retina piuttosto che davanti. Le IOL possono essere posizionate nella camera anteriore dell'occhi, o davanti all'iride, o nella camera posteriore dell'occhio tra l'iride e il cristallino naturale.

Trattamento chirurgico ablativo della miopia

La cheratectomia fotorefrattiva (PRK) e la cheratomileusi epiteliale laser (LASEK) sono due delle diverse procedure di chirurgia refrattiva. PRK utilizza il laser per rimuovere lo stroma corneale, mentre LASEK crea prima un lembo epiteliale e poi lo sostituisce dopo l'ablazione dello stroma corneale. Una revisione della Cochrane Eyes and Vision Group su 11 studi randomizzati di confronto tra le due tecniche ha evidenziato esiti paragonabili, con una percentuale di occhi con acuità visiva non corretta di 20/20 o migliore al follow-up di 12 mesi sia nei gruppi LASEK che PRK (RR 0,98, IC 95% da 0,92 a 1,05), ma sottolineava la bassa qualità delle prove disponibili (2). Non sono stati trovati report di confronto di LASEK rispetto a PRK in soggetti con miopia elevata.

La chirurgia refrattiva corneale con laser a eccimeri è stata sviluppata rapidamente e il suo effetto a breve termine è stato pienamente affermato. Tuttavia, il suo effetto a lungo termine, in particolare oltre i 10 anni, è la preoccupazione della maggior parte degli oftalmologi e dei pazienti.

Le lenti intraoculari fachiche: vantaggi e limiti

Le lenti intraoculari fachiche (IOL) sono utilizzate per la correzione chirurgica della miopia da moderata ad elevata e hanno un'efficacia simile, una maggiore precisione e sicurezza rispetto alle procedure ablative corneali. La catarattogenesi nei casi con pIOL in situ può essere attribuita a trauma chirurgico, volta estremamente bassa, disturbi del deflusso acqueo o cataratta senile legata all'età. (3)

II parametro di volta centrale è definito come la distanza tra la parte posteriore della superficie della IOL e il polo anteriore del cristallino. La volta è considerata un indice importante per valutare la sicurezza dopo l'impianto di IOL. Sebbene la maggior parte dei pazienti in postoperatorio possa ottenere una volta ideale, non è possibile evitare volte eccessive o insufficienti. La volta è un intervallo dinamico ed è influenzata da molti fattori come la dimensione IOL, la posizione della camera posteriore IOL, l'età, la dimensione della pupilla. La dimensione IOL inappropriata, in particolare la dimensione IOL troppo grande, causata dalla misurazione imprecisa preoperatoria, di solito porta a una camera anteriore poco profonda, perdita di pigmentazione, glaucoma e perdita endoteliale corneale a causa della volta eccessiva. (4)

Confronto tra tecniche di chirurgia refrattiva

I risultati visivi e la qualità ottica dell'estrazione del lenticolo con piccola incisione assistita da laser a femtosecondi (SMILE) e dell'impianto di Visian Implantable Collamer Lens (ICL V4c; STAAR Surgical) si sono dimostrati sicuri ed efficienti per la miopia da moderata a elevata, confermando che, rispetto a SMILE, l'impianto di ICL V4c potrebbe fornire una migliore qualità visiva postoperatoria nei pazienti con miopia elevata nel primo periodo postoperatorio (5).

I risultati di una revisione pubblicata dalla Cochrane Lybrary (6) suggeriscono che le IOL fachiche sono più sicure della correzione chirurgica con laser a eccimeri per la miopia da moderata ad alta nell'intervallo da -6,0 a -20,0 D e sono preferite dai pazienti. Vi sono prove favorevoli a un trattamento con IOL fachiche rispetto alla correzione laser a eccimeri anche per livelli più moderati di miopia.