Markers tumorali e neoplasie del testicolo: valore e limiti nel follow-up

Il problema è noto da anni, ma non è stato mai affrontato in modo sistematico e in ampie coorti di pazienti.

Andamento dei markers tumorali nel cancro del testicolo

Nel 2014 è stato avviato lo Swiss Austrian Testicular Cancer Cohort Study (SAG TCCS), uno studio disegnato per rispondere a domande sulle prestazioni e sull'impatto clinico dell'imaging e dei test di laboratorio eseguiti per intercettare precocemente la recidiva in soggetti con neoplasia testicolare. Tra gennaio 2014 e luglio 2021, sono stati inclusi per questa analisi sul valore dei markers tumorali i dati di 793 pazienti che avevano una nuova diagnosi di neoplasia dei testicoli in stadio I o metastatica, con un follow-up mediano di 29,0 mesi (1). 

La maggioranza dei casi (63%) aveva un seminoma e il restante 37% dei pazienti aveva un non-seminoma. Questi ultimi erano significativamente più giovani dei pazienti con seminoma (mediana 30,8 vs 40,6 anni). La maggior parte dei casi presentava una malattia in stadio I (rispettivamente il 64% dei pazienti con non-seminoma e l'82% dei pazienti con seminoma). Mentre il 75% dei casi di non-seminoma presentava qualsiasi tipo di elevazione del marcatore tumorale al basale (prima dell'intervento). Nei casi di seminoma il numero era significativamente inferiore con solo il 41% dei casi con qualsiasi markers elevato. I non-seminomi presentavano valori elevati di: AFP nel 60%, nel 57% e LDH nel 25% dei casi. Per il seminoma, i numeri corrispondenti erano rispettivamente: AFP 2%, βHCG 24% e LDH 27%. 

Markers nel follow up: il problema dei “falsi positivi”

Nel corso dei 7 anni presi in considerazione dallo studio un paziente su 5 ha fatto registrare almeno un evento di incremento di un marcatore tumorale in qualsiasi momento durante il follow-up. I markers sono stati considerati come "falsi positivi" se i pazienti sono rimasti liberi da una comprovata recidiva documentata dall'imaging per un minimo di 6 mesi dall'evento.

I falsi positivi, così definiti nello studio, sono stati registrati in qualsiasi momento del follow up nel 15,6% dei casi (124 pazienti): 31 per AFP, 13 per βHCG e 82 per LDH (con casi di aumenti multipli nello stesso individuo). Un solo evento di elevazione del marker, identificabile come falso positivo, si è verificato in circa il 10% dei casi (76 pazienti). I restanti pazienti hanno mostrato più eventi e in 16 sono stati registrati 6 o più episodi di elevazione dei markers senza evidenza provata di recidiva.

Dei 71 pazienti registrati con una recidiva provata, 40 casi (56%) non presentavano markers elevati al momento della recidiva e 31 casi (44%) erano in recidiva con un marker positivo.

Le recidive con markers negativi erano nel 69% a carico di seminomi e nel 25% di non-seminomi.

L’analisi di tutti gli eventi di elevazione dei marcatori sia falsi che veri positivi, ha permesso di definire per ognuno di loro un valore predittivo positivo (PPV) del 10,7% per AFP, 33,8% per βHCG e 9,4% per LDH.

La βHCG presentava il PPV più alto e gli aumenti più elevati di AFP e βHCG avevano maggiori probabilità di essere veri positivi. Gli aumenti di LDH avevano un PPV molto basso. Lievi aumenti di AFP erano spesso aspecifici e si verificavano anche tra i pazienti con seminoma.

Markers tumorali: il parere dei medici curanti

Nello studio è stato chiesto ai medici curanti dei soggetti arruolati di scegliere tra: anamnesi del paziente, esame clinico, imaging e marcatori tumorali quale fosse l’elemento che forniva il primo indizio di una recidiva. Solo nel 18% dei casi i marcatori tumorali sono stati visti come l'unico, il primo, il più rilevante indicatore di recidiva di una neoplasia testicolare.

Dai risultati dello studio emerge l’importanza di una determinazione seriale dei marcatori tumorali nel follow-up del cancro ai testicoli come elemento essenziale prima di prendere in considerazione una diagnosi di recidiva. Mentre l'aumento di LDH è prognostico alla diagnosi, il suo valore nel follow-up sembra discutibile. I medici devono essere consapevoli che in caso di riscontro di markers elevati è necessario una conferma della dinamica del marcatore mediante ripetute misurazioni, piuttosto che procedere immediatamente a ulteriori esami e imaging. Il parere di specialisti esperti è essenziale per un trattamento che sarà iniziato solo in presenza di segni inequivocabili di recidiva, oltre ai markers tumorali.