Mammografia a 40 anni invece che a 50, la proposta della nuova bozza di linee guida prodotta dalla USPSTF

I gradi A e B di valutazione della Task force indicano una forte fiducia nelle prove di efficacia, il che significa che i medici dovrebbero incoraggiare le loro pazienti a sottoporsi a questi test quando opportuno.

L'influente gruppo consultivo federale ha aggiornato l'ultima volta le linee guida nel 2016. All'epoca, l'USPSTF raccomandava di sottoporsi a mammografie di screening di routine a partire dall'età di 50 anni, mentre dava un voto C a quelle precedenti ai 50 anni.

Nelle raccomandazioni del 2016, "ritenevamo che una donna potesse iniziare a sottoporsi allo screening a partire dai 40 anni, a seconda di come valutava i danni e i benefici in base a una decisione su base individuale" ha dichiarato a Medscape John Wong, membro dell'USPSTF, responsabile del processo decisionale e medico di base presso il Tufts Medical Center di Boston. "In questa bozza di raccomandazione invece consigliamo a tutte le donne di sottoporsi allo screening a partire dai 40 anni".

Il cambiamento è dovuto a due fattori principali, ha spiegato Wong. Il primo è che un numero sempre maggiore di donne riceve una diagnosi di cancro al seno a 40 anni. L'altro è che un numero crescente di prove dimostra che le donne di colore si ammalano di cancro al seno più giovani, hanno maggiori probabilità di morire di cancro al seno e trarrebbero beneficio da uno screening più precoce.

"È ormai chiaro che uno screening a cadenza biennale a partire dai 40 anni può potenzialmente salvare circa il 20% di vite in più tra tutte le donne, e che i benefici potenziali sono ancora maggiori per le donne di colore, che hanno maggiori probabilità di morire di cancro al seno" ha dichiarato Wong.

L'American Cancer Society (ACS) ha definito la bozza di raccomandazioni un "significativo cambiamento in positivo", pur sottolineando che le raccomandazioni della Task force si applicano solo alle donne a rischio medio di cancro al seno.

Diana Zuckerman, presidente del National Center for Health Research (Centro Nazionale per la Ricerca sulla Salute), ha tuttavia messo in discussione la proposta di raccomandare a tutte le donne di sottoporsi a screening per il cancro al seno ogni due anni a partire dai 40 anni.

"Non vedo prove che suggeriscano che tutte le donne debbano iniziare alla stessa età" ha detto Zuckerman, che ha sottolineato una recente analisi pubblicata su JAMA Network Open secondo la quale solo le donne di colore trarrebbero beneficio dall'iniziare lo screening prima dei 50 anni. "E naturalmente ci sono sempre state molte resistenze a iniziare a 50 anni. Alcune società mediche non l'hanno mai accettato, in particolare i radiologi che fanno le mammografie".

A. Mark Fendrick, direttore del Center for Value-Based Insurance Design dell'Università del Michigan, Ann Arbor, ha espresso un parere diverso. Sebbene Fendrick abbia descritto l'analisi di JAMA come il miglior studio che abbia mai visto sullo screening del cancro al seno in base all’etnia, ha osservato che il fatto che un gruppo etnico possa essere più a rischio di cancro al seno non significa che altri non possano trarre beneficio dall'inizio dello screening all'età di 40 anni. Ha inoltre dichiarato a Medscape che è probabile che la Task force non disponga di dati sufficienti per dimostrare che alcune etnie non traggono beneficio da un inizio più precoce dello screening.

L'American College of Radiology (ACR) raccomanda già mammografie annuali per le donne a rischio medio a partire dai 40 anni. Le ultime linee guida sulla mammografia dell’ACR, pubblicate la scorsa settimana, invitano le donne con un rischio di cancro al seno superiore alla media a sottoporsi a una valutazione del rischio all'età di 25 anni per determinare se sia necessario uno screening prima dei 40 anni.

Interrogata sui diversi punti di vista, Debra Monticciolo, capo della divisione di imaging mammario del Massachusetts General Hospital, ha affermato che gli screening annuali che seguono le raccomandazioni dell'ACR salverebbero più vite rispetto all'approccio "ogni due anni" sostenuto dalla Task force. Monticciolo ha anche sottolineato che le prove scientifiche disponibili supportano una valutazione più precoce e uno screening più esteso e ancora più precoce dei 40 anni per molte donne, in particolare per quelle di colore.

"Questi aggiornamenti basati sull'evidenza dovrebbero stimolare conversazioni medico-paziente più informate e aiutare gli operatori a salvare più vite", ha dichiarato Monticciolo in un comunicato stampa.

Inoltre, negli Stati Uniti, in genere, il passaggio di una raccomandazione USPSTF da C a B comporta un migliore accesso e una migliore copertura assicurativa per i pazienti.

Persistono le incertezze

La nuova bozza di raccomandazioni evidenzia anche le persistenti lacune nelle conoscenze sull'uso della mammografia, nonostante anni di utilizzo diffuso di questo strumento di screening.

La bozza aggiornata sottolinea la mancanza di prove sufficienti per affrontare le principali aree di preoccupazione relative allo screening e al trattamento delle donne di colore, delle donne anziane, delle donne con seno denso e di quelle con carcinoma duttale in situ (DCIS).

La task force ha chiesto di approfondire la ricerca sulle cause alla base degli elevati tassi di mortalità per cancro al seno tra le donne di colore.

L'USPSTF ha anche emesso una dichiarazione a favore di uno screening aggiuntivo con ecografia o risonanza magnetica del seno per le donne con seno denso, e di uno screening per il cancro al seno per le donne di età superiore ai 75 anni. Tali dichiarazioni indicano che le prove disponibili sono carenti, di scarsa qualità o contrastanti, e quindi l'USPSTF non è in grado di valutare i benefici e i danni o di formulare una raccomandazione a favore o contro la fornitura del servizio preventivo.

"Quasi la metà delle donne ha un seno denso, il che aumenta il rischio di cancro al seno e significa che la mammografia potrebbe non funzionare altrettanto bene per loro. Dobbiamo capire meglio se e come uno screening aggiuntivo possa aiutare le donne con un seno denso a mantenersi in salute" ha spiegato la Task force.

La Task force ha anche chiesto di approfondire la ricerca sugli approcci per ridurre il rischio di sovradiagnosi e di sovratrattamento delle lesioni mammarie, come il DCIS, che vengono identificate attraverso lo screening.

Un'analisi - lo studio COMET - è attualmente in corso per valutare se alle donne possa essere risparmiato l'intervento chirurgico per il DCIS, optando invece per l'attesa vigile.

"Se scopriremo che il monitoraggio attento, con o senza una terapia endocrina, è altrettanto efficace nel mantenere le pazienti libere da tumori invasivi rispetto alla chirurgia, allora penso che potremmo contribuire a ridurre il trattamento per questo gruppo di pazienti a basso rischio", ha dichiarato a dicembre a Medscape Shelley Hwang, ricercatore principale dello studio COMET.

La task force accetterà i commenti pubblici su questa bozza di aggiornamento fino al 5 giugno.